Radioterapia estereotáctica en el tratamiento de las arritmias

Autor: Francisco Javier Chorro. Miembro del Comité Científico de Fundación QUAES

Recientemente se han publicado varios artículos relacionados con el desarrollo y aplicaciones de la radioterapia estereotáctica para el tratamiento de arritmias cardiacas, especialmente las taquicardias ventriculares potencialmente mortales. Se trata de un nuevo procedimiento que comenzó a aplicarse hace una década en pacientes muy seleccionados en los que no se conseguía un control adecuado con los tratamientos establecidos (fármacos, procedimientos de ablación transcatéter, dispositivos implantables y/o cirugía). En la radioablación estereotáctica de las arritmias se utilizan haces de fotones de alta energía generados por aceleradores lineales, para actuar sobre los tejidos en los que se encuentran los lugares de origen y/o los circuitos responsables de la aparición de las arritmias cardiaca (sustrato arritmogénico).

La aplicación de la técnica requiere la identificación del sustrato sobre el que se va a actuar y para ello se combina la información proporcionada por técnicas de imagen electroanatómicas (imágenes de los procesos de activación y de las estructuras implicadas). Se utiliza la tomografía computarizada sin y con contraste, se caracterizan los movimientos de la zona a tratar (por ejemplo, durante la respiración) y se efectúa una planificación de las actuaciones definiendo el volumen de tejido sobre el que se va a actuar, sus desplazamientos durante la respiración y el contorno de los órganos y estructuras adyacentes (arterias coronarias, pulmones, esófago…). Para aplicar la radiación se utiliza un acelerador lineal, tras establecer las dosis y sus límites. Así, se administra una dosis establecida sobre el objetivo cuyos efectos modifican las propiedades electrofisiológicas y la inducibilidad de las arritmias.

Los datos proporcionados por la revisión sistemática y el meta-análisis efectuado por Sha et al, de la Universidad de Emory, en Atlanta (https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11838787/pdf/nihpp-2501.18872v1.pdf), aportan información sobre la seguridad, eficacia y diversos aspectos técnicos, información obtenida en estudios preclínicos, informes de casos, series de casos y ensayos clínicos. En los 80 estudios publicados entre 2015 y 2024 las tasas de mortalidad a los 6 y 12 meses fueron del 16 % y del 32 %, respectivamente. La reducción de los episodios de taquicardias ventriculares a los 6 meses fue del 75 % y se observaron efectos adversos significativos en el 7 % de los casos, siendo la neumonitis la más frecuente. Los autores concluyen el estudio afirmando que la técnica presenta un potencial significativo para reducir la carga arrítmica y mejorar la evolución de los pacientes. También señalan que, aunque los perfiles de seguridad y eficacia agudos respaldan su adopción clínica, la variabilidad en los protocolos de tratamiento indica la necesidad de estandarizar su aplicación.

En relación con estas conclusiones, el artículo publicado por Zeppenfeld et al (https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC12041921/pdf/euae214.pdf) proporciona la declaración de consenso clínico elaborada por la Asociación Europea del Ritmo Cardíaco en la que se abordan diversos aspectos partiendo de la consideración de que la aplicación de la técnica requiere una estrecha colaboración entre electrofisiólogos clínicos, especialistas en imágenes cardíacas y oncólogos radioterapeutas. Teniendo presente la revisión de los datos publicados y la experiencia personal de un grupo de trabajo internacional de médicos y científicos de centros con programas de ablación de taquicardia ventricular, el trabajo publicado tiene como objetivo proporcionar asesoramiento en la selección de pacientes, en la determinación del volumen de tejido a tratar y en la planificación del tratamiento. Proporciona definiciones uniformes, así como información metodológica y datos de interés para que se tengan presentes en los futuros informes (estandarización de los mismos y del seguimiento).

Con respecto a los volúmenes objetivo aporta una definición uniforme y en relación con la selección de pacientes incluye aspectos específicos de la etiología y recomendaciones para la identificación óptima del volumen objetivo. También aborda cuestiones de seguridad y recomendaciones para la monitorización aguda y a largo plazo. Se enumeran las áreas de incertidumbre y se señalan diversas cuestiones que requieren más información, entre ellas el mecanismo de acción mediante el que la radioterapia influye en el ritmo cardíaco, la determinación de la dosis óptima y el régimen de fraccionamiento para lograr la máxima eficacia y seguridad. Se señala la necesidad de disponer de más estudios observacionales con datos sobre la duración de los efectos, la eficacia y la seguridad a largo plazo, así como la de seguir evaluando la toxicidad aguda y a largo plazo, los efectos sobre los vasos coronarios, sobre el miocardio y las válvulas y la necesidad de disponer de estudios con comparaciones aleatorias respecto a otras terapias.

En resumen, la radioablación estereotáctica de arritmias se está desarrollando  como método no invasivo para el tratamiento de arritmias ventriculares malignas. En la actualidad se utiliza cuando los tratamientos establecidos son ineficaces o presentan riesgos elevados. Su utilización como tratamiento de primera línea queda pendiente de los resultados de estudios comparativos y de las evidencias que se deriven de los mismos.

Fuentes (“Open Access”):

.- Zeppenfeld K, Rademaker R, Al-Ahmad A, et al. Patient selection, ventricular tachycardia substrate delineation, and data transfer for stereotactic arrhythmia radioablation: a clinical consensus statement of the European Heart Rhythm Association of the European Society of Cardiology and the Heart Rhythm Society. Europace. 2025 Mar 28;27(4):euae214. doi: 10.1093/europace/euae214. PMID: 39177652; PMCID: PMC12041921. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC12041921/pdf/euae214.pdf

.- Mancini ME, Marchetti F, Mushtaq S, et al. A new application of computed tomography: stereotactic radiotherapy in the treatment of ventricular arrhythmias. Eur Heart J Suppl. 2025 Apr 16;27(Suppl 3):iii117-iii121. doi: 10.1093/eurheartjsupp/suaf028. PMID: 40248299; PMCID: PMC12001792. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC12001792/pdf/suaf028.pdf

.- Shah KD, Chang CW, Tian S, et al. Evaluating the Efficacy and Safety of Stereotactic Arrhythmia Radioablation in Ventricular Tachycardia: A Comprehensive Systematic Review and Meta-Analysis. ArXiv [Preprint]. 2025 Jan 31:arXiv:2501.18872v1. PMID: 39975451; PMCID: PMC11838787. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11838787/pdf/nihpp-2501.18872v1.pdf

.- Miszczyk M, Hoeksema WF, Kuna K, et al. Stereotactic arrhythmia radioablation (STAR)-A systematic review and meta-analysis of prospective trials on behalf of the STOPSTORM.eu consortium. Heart Rhythm. 2025 Jan;22(1):80-89. doi: 10.1016/j.hrthm.2024.07.029. Epub 2024 Jul 18. PMID: 39032525. https://doi.org/10.1016/j.hrthm.2024.07.029