Angina de pecho sin lesiones obstructivas en las arterias coronarias. Avances en su clasificación e indicaciones terapéuticas

Resumen realizado por Francisco Javier Chorro, miembro del Comité Científico de Fundación QUAES. Noticia basada en el artículo “Endotypes of angina with non-obstructive coronary arteries: a prospective multicentre study” publicado por Miner S. y colaboradores en European Heart Journal, el 11/11/2025. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaf839

La angina de pecho y los síndromes coronarios agudos, entre los que se encuentra el infarto de miocardio, forman parte de las manifestaciones clínicas de la cardiopatía isquémica y se deben predominantemente a la presencia de lesiones obstructivas en las arterias coronarias en el contexto de la arteriosclerosis. Sin embargo, entre un 5% y un 15% de los casos agudos la coronariografía revela que no existen obstrucciones significativas en dichas arterias. Así mismo, entre los pacientes con manifestaciones crónicas de angina o isquemia, este hallazgo, es decir la ausencia de lesiones obstructivas en las arterias coronarias epicárdicas, se observa entre un 40% y un 70% de los casos.

El diagnóstico de angina o de isquemia con arterias coronarias no obstructivas (ANOCA e INOCA, respectivamente) se aplica a pacientes que presentan episodios de angina (dolor, opresión o sensación de quemazón en el pecho que puede irradiarse a hombros, brazos, cuello, mandíbula o espalda) o de isquemia miocárdica documentada (cambios elecrocardiográficos), sin evidencia angiográfica de estenosis coronarias significativas y sin que existan causas clínicas evidentes para las manifestaciones del síndrome coronario crónico. Estas entidades son más frecuentes en mujeres y su prevalencia aumenta con la edad y con la presencia de comorbilidades (obesidad, dislipemias, hipertensión, diabetes, inflamación sistémica).

En su fisiopatología están implicados diversos mecanismos y alteraciones tanto funcionales como estructurales. Entre ellos se encuentran la disfunción del endotelio que recubre los vasos, el predominio de los mecanismos vasoconstrictores sobre los vasodilatadores, la presencia de alteraciones inflamatorias y de alteraciones vasculares estructurales como hipertrofia y fibrosis (remodelación arteriolar) o la disminución de la densidad de capilares en el miocardio. Las alteraciones en la regulación del tono vasomotor dan lugar a un aumento de las resistencias vasculares, respuestas vasodilatadoras inadecuadas y reducción del flujo coronario en situaciones en las que existe aumento de las necesidades de oxígeno por parte del miocardio. También están presentes fenómenos de espasmo arterial coronario con reducción del flujo, que pueden tener lugar en el trayecto epicárdico de las arterias coronarias y también a nivel microvascular.

La utilización de pruebas invasivas de función coronaria ha permitido ir delimitando los mecanismos implicados y sentar las bases para el diagnóstico y clasificación de los pacientes basándose en criterios objetivos. Estos incluyen los derivados del análisis de las respuestas de la circulación coronaria a la administración de adenosina y de acetilcolina. La caracterización fisiopatológica es relevante tanto para precisar el diagnóstico como para tomar decisiones terapéuticas individualizadas que controlen la sintomatología y que mejoren la calidad de vida y el pronóstico de las personas afectadas.

En el trabajo realizado por Steve Miner y colaboradores en distintos centros de investigación de Canadá, España, Italia, Alemania y Reino Unido, que se puede consultar en la revista European Heart Journal (https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaf839), se han planteado los siguientes objetivos relacionados con este tipo de patología: (1) implementar prospectivamente un protocolo para cuantificar las respuestas a la adenosina y la acetilcolina e identificar los tipos de angina con coronarias no obstructivas; (2) determinar la prevalencia de cada uno de ellos y su superposición; (3) establecer correlatos clínicos; y (4) consensuar los tratamientos específicos.

En el estudio, efectuado en nueve centros de Europa y América del Norte, se han incluido 1001 pacientes consecutivos con angina (o síntomas equivalentes), sin estenosis angiográficamente significativas y a los que se les han efectuado pruebas funcionales coronarias (edad media 62 ± 11 años, 56% mujeres). Se evaluaron las respuestas funcionales de las arterias coronarias utilizando dispositivos intracoronarios sensible a la presión y la temperatura y procedimientos de termodilución que permiten obtener determinaciones de la presión coronaria, el flujo y la resistencia microvascular, y las respuestas vasomotoras inducidas por adenosina y acetilcolina.

Se registró la aparición de dolor torácico y de cambios isquémicos electrocardiográficos y, en función de las respuestas obtenidas, se establecieron distintos grupos: a) con flujo sanguíneo coronario alto en reposo; b) con resistencias altas; c) con resistencias altas pero compensadas; d) con espasmo coronario epicárdico; e) con espasmo microvascular; f) con disfunción endotelial; g) con isquemia sin cambios hemodinámicos; h) con nocicepción cardíaca aumentada. Cada grupo (endotipo) se asoció con determinadas características clínicas y mediante consenso se acordó el tratamiento médico específico para cada grupo. Por ejemplo, el grupo “espasmo microvascular” estuvo asociado a edad avanzada, tabaquismo y deterioro de la función renal, y el grupo “flujo sanguíneo coronario elevado en reposo” se asoció a un aumento del producto presión x frecuencia, hipertensión y sexo femenino.

En la discusión de los resultados los investigadores señalan que el estudio aborda la brecha existente en la práctica clínica para una clasificación integral de los pacientes con angina sin lesiones obstructivas, basada en parámetros mensurables, y para el tratamiento médico vinculado a los mecanismos de la enfermedad. Señalan también que los resultados son transferibles a la práctica diaria. También consideran que el tratamiento basado en el consenso debe evaluarse en ensayos clínicos prospectivos que incluyan pacientes con características similares.

Los autores consideran que el estudio permite avanzar en la descripción de los tipos de angina, en la definición de los tratamientos específicos basándose en los mecanismos de la enfermedad, y en la disponibilidad de un método objetivo que puede ser utilizado en ensayos clínicos de tratamiento médico.

Referencias

Miner S, et al. Endotypes of angina with non-obstructive coronary arteries: a prospective multicentre study, European Heart Journal, 2025;, ehaf839, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaf839