Prevención del ictus isquémico en la fibrilación auricular. Evidencias e incertidumbres

Autor: Francisco Javier Chorro. Miembro del Comité Científico de Fundación QUAES.

El ictus forma parte de las enfermedades cerebrovasculares; se caracteriza por la aparición de alteraciones neurológicas y se origina por la falta de aporte de sangre a una zona del cerebro (ictus isquémico, 80-85% de los casos) o por la rotura de un vaso sanguíneo (ictus hemorrágico, 15-20% de los casos). Según los datos proporcionados por la OMS, el ictus es la segunda causa de muerte a nivel mundial, por detrás de la cardiopatía isquémica. La incidencia estimada en España es de 187,4 casos por cada 100.000 habitantes.

Se prevé un aumento de la incidencia, relacionada, entre otros factores, con el progresivo envejecimiento de la población y con la persistencia de factores de riesgo establecidos. Existen diversas iniciativas encaminadas a avanzar en su tratamiento y a reducir su incidencia mejorando la prevención, de la que forman parte estrategias encaminadas a promover estilos de vida saludables y reducir los factores ambientales, socioeconómicos y educativos que aumentan el riesgo (control de la hipertensión arterial, dieta saludable, actividad física, abandono del hábito tabáquico, control de la obesidad, de las dislipemias y de la diabetes, etc.).

La importancia de este tema se constata en el reciente artículo publicado en la revista Nature Communications en el que se presentan los datos correspondientes a los años de vida ajustados por discapacidad (DALYs) asociados a condiciones que requieren cuidados crónicos, datos que forman parte del Global Burden of Disease Study 2019.  El ictus isquémico se encuentra en quinto lugar, precedido por la cardiopatía isquémica, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, las hemorragias intracerebrales, la diabetes mellitus tipo 2 y las lumbalgias. (https://www.nature.com/articles/s41467-025-56910-x).

Las causas más frecuentes de ictus isquémico son: la aterosclerosis, las embolias y las alteraciones de pequeños vasos. El término embolia hace referencia a la obstrucción producida por material originado en un lugar distinto de la zona afectada. El corazón y los vasos con lesiones ateroscleróticas son los lugares de origen más frecuentes, en el primer caso sobre todo en relación con la fibrilación auricular y en el segundo con la rotura de placas ateromatosas. Las causas cardioembólicas suponen alrededor del 30% de los casos. En alrededor del 40% de los casos se desconoce la causa (ictus criptogénico). La fibrilación auricular (FA), la arritmia más frecuentemente implicada en la aparición de ictus cardioembólico, multiplica por cinco el riesgo de padecer un ictus y la identificación del papel que juega en los casos criptogénicos constituye un reto.

En relación con la prevención del accidente cerebrovascular isquémico en pacientes con FA se acaba de publicar la declaración científica de la Organización Mundial de Accidentes Cerebrovasculares (WSO), que aporta un análisis crítico de la evidencia científica actual sobre este tema, especialmente en áreas de controversia en las que se identifican lagunas de conocimiento. El grupo de trabajo señala las bases de la prevención del ictus isquémico en la FA: control de los factores de riesgo, anticoagulación, control de la frecuencia o del ritmo y disminución al mínimo del riesgo de hemorragias. Junto a ello señala varios temas de relevancia clínica que consideran que deben abordarse en futuros estudios.

(https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11951358/pdf/10.1177_17474930241312649.pdf)

Estos temas se relacionan con la clasificación de los subtipos de FA, el momento de la detección de la arritmia, las características de la monitorización para identificar episodios de FA, los factores de riesgo o el papel de los biomarcadores sanguíneos y su asociación con el riesgo de recurrencia de ictus. Destacan que es de interés el estudio de las implicaciones clínicas asociadas a la detección de la arritmia en pacientes con una causa definida de ictus, así como los resultados de combinar la anticoagulación con la antiagregación.

Con respecto a la duración ideal de la monitorización para la detección de la fibrilación auricular subclínica en pacientes con un evento cerebrovascular isquémico reciente, señalan que se desconoce qué estrategia de monitorización es la mejor, por ejemplo, la utilización de un único dispositivo o la combinación gradual de monitorización cardíaca a corto plazo seguida de una a largo plazo en pacientes seleccionados. Consideran que la utilización de biomarcadores sanguíneos, principalmente de los péptidos natriuréticos, podría incorporarse a la práctica clínica para seleccionar a los pacientes en los que sería más útil la monitorización cardíaca prolongada. La pregunta que se formula es si el tipo de monitorización, el momento de inicio y su duración influyen en la prescripción del tratamiento y en la reducción del riesgo de recurrencia en pacientes con un episodio reciente (ictus o accidente isquémico transitorio). En el artículo se comenta la existencia de ensayos clínicos en desarrollo que abordan estas cuestiones de manera específica.

También en relación con la prevención secundaria del ictus y el tratamiento indicado, se señala que existen incertidumbres con respecto al significado clínico de la detección de episodios breves de FA durante la monitorización y a sus repercusiones con respecto a las pautas de anticoagulación. Señalan también la existencia de un ensayo clínico en el que se está estudiando esta cuestión.

Con respecto a la reanudación o inicio de la anticoagulación tras una hemorragia intracerebral, existe escasa información sobre aspectos como la seguridad de la reanudación o el inicio de la misma, la mejora de la supervivencia o el beneficio neto efectivo. Informan de la existencia de varios ensayos clínicos en desarrollo centrados en aportar información sobre esta cuestión. También ponen de manifiesto que se requiere más investigación para determinar el papel de otros enfoques distintos al tratamiento antiagregante o anticoagulante, como el cierre de la orejuela izquierda.

En resumen, en el artículo, tras exponer los logros obtenidos en la prevención del ictus isquémico en el contexto de la fibrilación auricular, se señala que persisten diversas incertidumbres sobre cómo detectar la fibrilación auricular y cómo prevenir los ictus relacionados con ella en diversos escenarios. Los autores consideran que las agencias de financiación deberían priorizar la investigación en estos campos y también que se deberían fomentar las colaboraciones para avanzar aún más en el conocimiento y mejorar la atención clínica.

Fuentes (“Open Access”):

.- Sposato LA, Cameron AC, Johansen MC, et al. Ischemic stroke prevention in patients with atrial fibrillation and a recent ischemic stroke, TIA, or intracranial hemorrhage: A World Stroke Organization (WSO) scientific statement. Int J Stroke. 2025 Apr;20(4):385-400. doi: 10.1177/17474930241312649. Epub 2025 Jan 30. PMID: 39719823.

https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11951358/pdf/10.1177_17474930241312649.pdf

.- GBD 2019 Acute and Chronic Care Collaborators. Characterising acute and chronic care needs: insights from the Global Burden of Disease Study 2019. Nat Commun 16, 4235 (2025). https://doi.org/10.1038/s41467-025-56910-x

.- Kleindorfer DO, Towfighi A, Chaturvedi S, et al. 2021 Guideline for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke and Transient Ischemic Attack: A Guideline From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2021 Jul;52(7):e364-e467.