¿Realmente hay que tratar todos los cánceres de próstata? Lo que revela la Vigilancia Activa

Resumen realizado por J. López Torrecilla, miembro del Comité Científico de Fundación QUAES. Noticia basada en el artículo “Long-Term Outcomes in Patients Using Protocol Directed Active Surveillance for Prostate Cancer” publicado por Lisa F. Newcomb y colaboradores en JAMA. https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2819352

El cáncer de próstata continúa siendo la segunda causa de muerte por cáncer en los hombres, sin embargo, en una era donde la medicina busca tratamientos más personalizados, surge una pregunta importante: ¿es realmente necesario operar o irradiar a todos los hombres con cáncer de próstata de bajo riesgo? El estudio multicéntrico Canary PASS, recientemente publicado en JAMA (2024; 331 (24): 2084 – 2093.  doi: 10.1001/jama.2024.6695), da una respuesta clara: no siempre.

¿Qué es la “vigilancia activa”?

Es un enfoque que consiste en observar de cerca la evolución del cáncer con pruebas regulares (PSA, biopsias, resonancia magnética) y tratar solo si hay señales de progresión o cambio de la agresividad del tumor. El objetivo es evitar tratamientos agresivos innecesarios y sus efectos secundarios (impotencia, incontinencia, etc.), sin embargo, solo el 60% de los pacientes que pudieran beneficiarse de esta estrategia en EE. UU. optan por la vigilancia activa. La decisión depende mucho del médico y del temor del paciente a no tratar a tiempo un cáncer que podría volverse agresivo.

Diseño, entorno y participantes.  El proyecto de vigilancia activa de próstata Canary Prostate Active Surveillance Study (PASS) es un estudio de cohorte prospectivo llevado a cabo entre 2008 y 2022 en 10 hospitales de EE. UU., con una muestra de 2.155 hombres con cáncer de próstata de riesgo favorable y sin tratamiento previo.

La edad media de los pacientes fue 63 años, con una mediana de PSA de 5,2 ng/ml. El 83% de los pacientes fueron de bajo riesgo, el 17% de riesgo intermedio y 5 pacientes de alto riesgo (<1%).

Los pacientes fueron seguidos utilizando un protocolo estandarizado, en el que el PSA se determinó cada 3 meses antes de 2020 y cada 6 meses a partir de 2020. Las biopsias de próstata de control después del diagnóstico fueron realizadas, según protocolo, entre los 6 y 12 meses hasta los 2 años y posteriormente se realizaron cada 2 años. El 88% de los participantes tuvieron una biopsia confirmatoria a los 2 años y el 97% de los participantes tuvieron la biopsia confirmatoria dentro de los 5 años.

Resultados clave a 10 años

• Seguimiento medio de 7,2 años, con algunos llegando a los 15 años.
• 43% presentaron aumento del Gleason (grado diferenciación tumoral).
  • 374 en la primera biopsia de confirmación y 404 en el seguimiento
• 49% recibieron tratamiento (la mayoría cirugía o radioterapia).
• 1,4% desarrollaron metástasis.
• 0,1% murieron por cáncer de próstata.
• 5,1% murieron por otras causas distintas al cáncer.

Además, las tasas de resultados adversos (recidivas o metástasis) tras el tratamiento, en los hombres que se sometieron a tratamiento tras varios años de vigilancia, fueron similares a las de los hombres tratados inmediatamente después de la biopsia confirmatoria. Con un seguimiento prolongado, los datos respaldan que el retraso del tratamiento no afecta los resultados oncológicos posteriores y permite a los pacientes evitar las toxicidades del tratamiento durante varios años. Estos resultados contrarrestan el temor de perder la ventana de curabilidad y brindan confianza en la seguridad de la vigilancia activa guiada por protocolo.

¿Qué podemos extraer del estudio?

• La vigilancia activa es segura: Solo el 1.4% de los pacientes desarrolló metástasis y menos del 0.1% murió por cáncer de próstata en 10 años, lo que demuestra que no tratar inmediatamente los canceres de próstata de bajo riesgo no aumenta el riesgo de muerte o complicaciones graves.
• Evita tratamientos innecesarios y sus efectos secundarios: Casi la mitad de los hombres siguió sin necesitar tratamiento y no tuvieron progresión del cáncer después de 10 años, lo que significa que muchos pueden evitar los efectos adversos de la cirugía o la radioterapia, tales como incontinencia urinaria o disfunción sexual.
• No hay diferencia en los resultados si el tratamiento se retrasa: Los pacientes que recibieron tratamiento años después del diagnóstico, tras un seguimiento cuidadoso, tuvieron resultados similares a los que se trataron nada más diagnosticarlos, lo que quita presión sobre la necesidad de intervenir de forma inmediata.
• La vigilancia activa aún no se usa tanto como debería: Aunque es la opción recomendada para la mayoría de los casos de bajo riesgo, solo alrededor del 60% de los pacientes elegibles en EE. UU. la escogen, probablemente por miedo o falta de información.
• El cáncer de próstata de bajo riesgo suele avanzar muy lentamente: La mayoría de los hombres con este diagnóstico pueden vivir muchos años sin que el cáncer cause problemas graves, especialmente si se realiza un seguimiento adecuado.

Conclusión: Los resultados de este estudio a 10 años que casi el 50% de los pacientes continúan sin tratamiento y libres de progresión tumoral, con menos del 2% que desarrollan metástasis y menos del 1% que fallecen por el cáncer, hacen de la vigilancia activa una estrategia efectiva para los pacientes diagnosticados de cáncer de próstata de bajo riesgo frente al tratamiento inmediato tras el diagnóstico.

Literatura

Lisa F. Newcomb,  J.M. Schenk,  Y Zheng, M. Liu, K. Zhu, J.D. Brooks, P.R. Carroll, A.Dash, C.M. de la Calle, W.J. Ellis, C.P. Filson,  M. E. Gleave, M.A. Liss, F.Martin, J. K. McKenney, T.M. Morgan, M.S. Tretiakova, A.A.Wagner, P. S. Nelson, D.W. Lin. Long-Term Outcomes in Patients Using Protocol Directed Active Surveillance for Prostate Cáncer. JAMA. 224;331(24):2084-2093. doi:10.1001/jama.2024.6695