Anticoagulación y embarazo en pacientes con prótesis valvulares

Texto elaborado por el Dr. Javier Chorro, cardiólogo y miembro del Comité Científico de Fundación QUAES, a partir del estudio Pregnancy with a prosthetic heart valve, thrombosis, and bleeding: the ESC EORP Registry of Pregnancy and Cardiac disease III, publicado en European Heart Journal, de acceso abierto: https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaf265

Durante el embarazo de las mujeres portadoras de prótesis valvulares están presentes diversos factores que pueden influir en la aparición de complicaciones. Entre ellos se encuentran el estado de la función cardíaca, teniendo presente que el sistema cardiovascular ha de adaptarse a los cambios hemodinámicos propios del embarazo, así como los riesgos, tanto para la madre como para el feto, derivados del tratamiento anticoagulante. En las madres con prótesis valvulares mecánicas se ha de controlar especialmente el riesgo de trombosis valvular y de manifestaciones embólicas y, en el extremo opuesto, el de que aparezcan complicaciones hemorrágicas relacionadas con la anticoagulación. Por otra parte, el desarrollo fetal se puede ver comprometido por la acción de los fármacos administrados para controlar el riesgo cardioembólico.

Las pautas de anticoagulación durante el embarazo no están totalmente definidas y se encuentran en fase de estudio y revisión en diversos aspectos. Los ​​antagonistas de la vitamina K se asocian a menores riesgos maternos, pero determinan un mayor riesgo fetal. Los basados ​​en heparinas se acompañan de mayores riesgos maternos, pero menor riesgo fetal. Las técnicas de monitorización del efecto anticoagulante son útiles, aunque la información sobre los resultados de la aplicación de las pautas y recomendaciones existentes en cuanto al tratamiento anticoagulante y su control, todavía es limitada.  En relación con los antagonistas de la vitamina K se debaten tanto las dosis con las que se obtienen resultados aceptables en cuanto al desarrollo fetal, como los momentos en los que se deben sustituir durante el embarazo y tras el parto.

Teniendo presente la necesidad de obtener más información sobre el régimen de anticoagulación óptimo, su monitorización y los resultados obtenidos, la Sociedad Europea de Cardiología promovió la realización del estudio ROPAC III efectuado en 59 centros de 27 países, cuyos resultados se acaban de publicar en la revista European Heart Journal ( https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaf265 ).

El “Registro de Embarazo y Enfermedades Cardíacas” ha incluido prospectivamente a mujeres embarazadas portadoras de una válvula cardíaca protésica desde enero de 2018 hasta abril de 2023. Se recopilaron datos detallados sobre la anticoagulación, incluyendo el tipo, la dosis y la monitorización, así como los resultados cardiovasculares, del embarazo y perinatales. En total se incluyeron 613 mujeres embarazadas, 411 portadoras de una prótesis mecánica y 202 con una prótesis biológica.

La probabilidad de desarrollar el embarazo sin complicaciones y con el recién nacido vivo en las mujeres con prótesis mecánicas fue del 54 %, en comparación con el 79 % en las mujeres con prótesis biológicas (p<0,001). La tasa de eventos tromboembólicos y hemorrágicos en las mujeres con prótesis mecánicas fue del 9 % y del 20%, respectivamente, y se presentaron con mayor frecuencia al utilizar regímenes de tratamiento basados ​​en heparina de bajo peso molecular. La trombosis valvular se produjo en 24 mujeres (6%), y las protésis en posición mitral se asociaron con un riesgo mayor (razón de probabilidades 3,3). Se produjeron eventos tromboembólicos en 12 mujeres (10%) con monitorización de la anticoagulación y en 9 (21%) sin ella (ns, p = 0,060). Hubo muerte fetal en el 20% de todos los embarazos. El aborto espontáneo precoz se observó con mayor frecuencia en las tratadas con fármacos antivitamina K (equivalentes a warfarina) con dosis diarias ≥6 mg (21%), mientras que el aborto espontáneo tardío y la muerte fetal se notificaron con mayor frecuencia con dosis diarias equivalentes a warfarina de 4,0 a 4,9 mg (24% y 17%, respectivamente). No se observaron diferencias en la morbilidad neonatal congénita en función de las dosis diarias equivalentes a warfarina.

Durante el seguimiento se observaron eventos cardíacos maternos en 19 mujeres (8%) con válvula mecánica y en 6 mujeres (3%) con válvula biológica (ns, p = 0,093). Fallecieron dos mujeres con válvula mecánica, una a los 2 meses posparto debido a trombosis valvular tras interrumpir la anticoagulación durante 3 días, y la otra a los 3 años posparto debido a un shock séptico no relacionado con la cardiopatía. Se produjeron nueve episodios hemorrágicos (2%), todos en mujeres con prótesis mecánica. Ocho de estos episodios hemorrágicos requirieron tratamiento y ocurrieron durante el primer mes tras el parto.

En la discusión los autores comentan que la cohorte presentada es la más numerosa en la que se han estudiado prospectivamente mujeres embarazadas con una válvula cardíaca protésica obteniendo información detallada sobre el uso y el control de la anticoagulación. Señalan los resultados más favorables obtenidos en mujeres con prótesis biológicas y que el riesgo de trombosis valvular en las mujeres con una prótesis mecánica sigue siendo muy alto y relativamente invariable con respecto a estudios previos. Indican también que la prótesis mitral es un factor predictivo de trombosis valvular. Por otra parte, no han encontrado diferencias significativas en la incidencia de eventos tromboembólicos entre las mujeres con o sin control de los niveles de anti-Xa durante el tratamiento con heparina de bajo peso molecular.

Subrayan que el estudio confirma que el embarazo en mujeres con una válvula mecánica es una situación compleja, en la que el riesgo de trombosis valvular persiste durante todo el embarazo. Consideran justificada la precaución, incluso durante los períodos en los que no se modifican los tratamientos, y señalan que las mujeres con una válvula mitral protésica tienen un riesgo elevado. Al analizar con detalle los eventos hemorrágicos, observan que la mayoría de ellos ocurrieron en el posparto.

En consonancia con la literatura previa, obtienen resultados más favorables en las 202 mujeres con válvula biológica a pesar de encontrar una mayor incidencia de disfunción valvular pregestacional, datos que subrayan la importancia de la elección del tipo de válvula cuando se requiere un reemplazo valvular en mujeres en edad reproductiva, teniendo presente que las válvulas biológicas se deterioran con el tiempo y que probablemente se requerirá una reintervención posterior.

Con respecto a las pautas de anticoagulación durante el embarazo comentan que las guías actuales contemplan la utilización de heparina de bajo peso molecular con dosis ajustadas durante el primer trimestre, seguida de antagonistas de la vitamina K durante el segundo y tercer trimestre. Los datos del estudio sugieren que los riesgos fetales, incluso con una dosis diaria equivalente de warfarina de 4,0–4,9 mg, no son despreciables y que una dosis diaria equivalente de warfarina <5 mg no puede considerarse de bajo riesgo. Sin embargo, el riesgo más bajo de muerte fetal se observó en las mujeres con una dosis diaria equivalente de warfarina <4,0 mg. Por lo tanto, consideran que podría ser conveniente un ajuste de las directrices para recomendar una dosis diaria promedio inferior a 4 mg como más segura, siempre que se mantenga el valor objetivo del efecto anticoagulante (INR).

Las conclusiones del estudio son: El embarazo en mujeres con una válvula protésica conlleva un riesgo alto, con resultados más favorables en mujeres con una válvula biológica. Identifican a la válvula protésica mitral y al índice de masa corporal como predictores de trombosis valvular y de eventos tromboembólicos, respectivamente, y consideran que estas mujeres deben ser monitorizadas con mayor atención y con utilización de técnicas de imagen como la ecocardiografía.  Observan que las pautas de anticoagulación difieren a nivel mundial, probablemente debido a diferencias en el acceso a los recursos médicos y que existe un mayor riesgo de trombosis de la válvula mecánica durante el tratamiento con heparina de bajo peso molecular. Consideran que es razonable mantener la recomendación de la monitorización de la actividad anti-Xa en el tratamiento con heparinas de bajo peso molecular.

Fuente (Acceso abierto):

.- Van der Zande JA, Ramlakhan KP, Sliwa K, et al. Pregnancy with a prosthetic heart valve, thrombosis, and bleeding: the ESC EORP Registry of Pregnancy and Cardiac disease III. European Heart Journal 2026; 47: 1318–1335.

https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaf265