Muerte súbita en el deporte (II): causas y formas de prevenirla

Dra. Araceli Boraita. Unidad de Investigación de Fisiología del Ejercicio, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad Europea de Madrid.

Si nos preguntamos por qué se mueren los deportistas, debemos tener en cuenta que la edad no sólo condiciona la prevalencia de la muerte sino también la causa del fallecimiento. En los menores de 35 años parece evidente que las causas son generalmente de origen genético o congénitas y casi nunca de origen isquémico. En USA la causa más frecuente fue la miocardiopatía hipertrófica, siendo más frecuente en los sujetos de raza negra que en los de raza blanca, tal vez porque razones socio-económicas y étnicas dificultan su diagnóstico ecocardiográfico. Las anomalías congénitas de las arterias coronarias, principalmente el origen anómalo de un seno equivocado, suponen la segunda causa. El resto de las causas viene representado por un amplio abanico de enfermedades cardiovasculares estructurales, que ocurren con una frecuencia igual o inferior al 6% (miocarditis, miocardiopatía arritmogénica, rotura de aneurisma aórtico, degeneración mixoide de la válvula mitral, canalopatías (enfermedades genéticas del sistema eléctrico del corazón), las malformaciones vasculares

cerebrales). Sin embargo, el síndrome de “commotio cordis”, fenómeno que se asocia con las muertes súbitas en los niños y deportistas muy jóvenes por debajo de los 20 años, se observa en casi el 20% de las mismas. La muerte se produce por un impacto directo no penetrante en el tórax sobre la región cardiaca, con un objeto contundente que actúa a modo de proyectil, en personas susceptibles y en un momento concreto del ciclo cardiaco. En estos casos no existe una cardiopatía de base y no se encuentra una causa estructural que favorezca la muerte.

Sin embargo, en Europa la miocarditis aparece como la principal causa de fallecimiento en los deportistas de orientación suecos, y en la región italiana del Veneto, la displasia arritmógena del ventrículo derecho aparece como la causa más frecuente (22,4%), seguida de la arteriosclerosis coronaria (18,4%) y de las anomalías congénitas de las arterias coronarias (12,2%). En España, en los menores de 30 años, aunque no se determinó la causa del fallecimiento en más del 30% de los casos, la patología predominante fue la miocardiopatía arritmogénica (21,8%). Estas diferencias probablemente se deban a que al tratarse de autopsias judiciales hay patologías que fueron previamente diagnosticadas, y que, al ser un estudio anatomopatológico, en el que se desconoce los antecedentes clínicos, patologías como las canalopatias no puedan ser diagnosticadas, incluyéndose en el grupo de origen indeterminado. El hecho de tratarse de poblaciones muy diferentes es probablemente el factor más determinante para estas diferencias etiológicas.

En el grupo de edad de deportistas mayores de 35 años y en deportistas recreacionales, el 95% de las muertes súbitas ocurren en los varones de mediana edad y la cardiopatía isquémica constituye la primera causa de fallecimiento alrededor del 90% de los casos. No es infrecuente que presenten síntomas prodrómicos como dolor en el pecho, mareos, indigestión, disnea o incluso angina en el mismo día o en los días previos, que fueron ignorados por ellos o sus médicos. Otras causas mucho menos frecuentes son las miocarditis y miocardiopatías, las anomalías congénitas de las arterias coronarias, y la disección de aorta.

Prevención de la muerte súbita en el deportista

La prevención de la muerte súbita asociada con el deporte debe asentarse en tres pilares fundamentales: el reconocimiento cardiológico previo a la participación deportiva (RCPD), la instauración de los mecanismos necesarios para una resucitación cardiopulmonar y desfibrilación sin demora y, por último, la elaboración de registros nacionales en los que todas las muertes quedaran reflejadas. El principal objetivo del reconocimiento cardiológico precompetición debe ser detectar de forma precoz aquellas patologías cardiacas capaces de constituir un riesgo de muerte súbita. Las miocardiopatías y las anomalías coronarias

representan cerca de 2/3 de todas las causas de muerte súbita, y el tercio restante la patología aortica y mitral, y los síndromes arritmogénicos como el síndrome del QT largo y de Wolf-Parkinson-White. Por tanto, son estas patologías las que son objeto del cribado en los deportistas jóvenes. En los deportistas de alto nivel y profesionales el cribado requiere de una interpretación cuidadosa y detallada de las adaptaciones cardiacas al entrenamiento, siendo necesario conocer el corazón del deportista para no limitar su participación deportiva, especialmente en los casos limítrofes, y evitar truncar su carrera deportiva, con el consecuente detrimento en todos los aspectos de la vida del deportista.

En los deportistas mayores de 35 años no hay duda de que la patología a detectar es la cardiopatía isquémica. Sin embargo, no está claro si el reconocimiento cardiológico preparticipación deportiva resulta realmente efectivo para reducir el riesgo de muerte súbita en deportistas máster. No hay que olvidar que un alto porcentaje de los casos son eventos agudos, no susceptibles de ser identificados.

En cuanto a las pruebas que debe incluir y cuál es su eficacia, el reconocimiento ha sido objeto de diversa especulación. El protocolo de cribado debe ser sencillo para que pueda ser aplicado, pero siempre conservando la capacidad para identificar la presencia de patología cardiaca de riesgo. Debe incluir una historia personal y familiar, una exploración física cardiovascular, y un ECG de reposo que aumenta la probabilidad de identificar a aquellos sujetos de riesgo, ya que es anormal en el 95% de los casos de miocardiopatías, y es la prueba capaz de detectar los síndromes arritmogénicos como el QT largo y el Wolf-Parkinson-White. Sin embargo, el ECG no tiene capacidad para detectar las anomalías de las arterias coronarias ni la patología aortica, por lo que se ha propuesto la inclusión de la ecocardiografía en los protocolos de cribado. La baja sensibilidad y especificidad de los ECG de reposo y de esfuerzo para detectar cardiopatía isquémica hacen que tampoco exista unanimidad de criterios en la aplicación de la ergometría en el cribado pre-participación deportiva. Sin embargo, la ergoespirometría (prueba de esfuerzo con determinación del consumo de oxígeno por método ventilatorio) permite información de rendimiento, y aporta mayor precisión diagnóstica y predictiva que la ergometría convencional para detectar o excluir una isquemia miocárdica. Las alteraciones en el consumo y pulso de oxígeno aparecen antes que los defectos de perfusión, las alteraciones electrocardiográficas o la angina. Además, permite detectar arritmias inducidas por el ejercicio y otras alteraciones eléctricas cardiacas.

La muerte súbita es un fenómeno constatado a pesar de los programas de reconocimiento pre-participación deportiva, y su prevención es una tarea difícil por la dificultad de identificar sujetos de alto riesgo, ya que puede ser la primera manifestación de la enfermedad. El 93% de estas muertes fueron presenciadas, pero sólo en una de cada tres se iniciaron las maniobras de reanimación cardiopulmonar (RCP). Además, el haberse realizado una RCP y desfibrilación precoz son los predictores independientes más fuertes para la supervivencia en el hospital. La estrategia de prevención de la muerte súbita debería incluir por tanto la difusión entre la población deportiva de las maniobras de resucitación cardiopulmonar básica y la instalación de desfibriladores semiautomáticos en todos los lugares donde se concentran las actividades deportivas, los polideportivos, gimnasios, campus universitarios etc.

Pero no todos los individuos que sufran una muerte súbita van a poder ser reanimado, por lo que es fundamental un buen estudio post mortem para llegar a un mejor diagnóstico. La autopsia y el análisis de las muestras obtenidas resultan cruciales para conocer la causa de la muerte. Los análisis de biología molecular deberían ser implementados ya que pueden ser la única herramienta que permita descubrir mutaciones en genes asociados a cardiopatías familiares. Además, todas las muertes deberían quedar incluidas en registros nacionales de muerte súbita en el deporte. En el caso de España, deberían estar incluidas en el Registro del Estudio Español de Muerte Súbita en el Deporte que se puso en marcha en el Congreso de las Enfermedades Cardiovasculares del 2010 en Valencia.

En resumen, a pesar de que la amenaza de la muerte súbita acecha sobre los deportistas, hay evidencia científica que demuestra que el ejercicio físico no sólo aumenta la calidad de vida, sino que también mejora la longevidad. La intensidad del ejercicio, el estado de forma física, los hábitos de vida y la presencia de alguna anomalía cardiovascular subyacente, son los factores que pueden hacer que el ejercicio físico proteja o termine desencadenando una muerte súbita. El hecho de que un deportista haya alcanzado un alto rendimiento no garantiza que esté libre de patología coronaria u otras anomalías cardiovasculares. Los deportistas deben ser educados en materia de salud y sobre los síntomas y signos premonitorios de un evento cardíaco. La mejor manera de prevenir la muerte súbita en el deporte es mediante el reconocimiento cardiológico previo a la práctica deportiva, que nos permitirá identificar a aquellos deportistas con mayor riesgo potencial. No obstante, si este fatal acontecimiento sucede, el mejor método para salvar una vida es tener desarrollada la infraestructura necesaria para una rápida reanimación cardiopulmonar y desfibrilación.