Cribado del cáncer de pulmón

Dr. José Franco Serrano.  

Jefe de Sección del Servicio de Neumología en el Hospital Clínico Universitario de Valencia.

Instituto de Investigación Sanitaria INCLIVA, Universidad de Valencia.

El cáncer de pulmón es la causa más frecuente de muerte por cáncer en el mundo, en España la mortalidad ha disminuido en hombres mientras que en mujeres todavía sigue una tendencia creciente debido a su incorporación tardía al hábito de fumar. La mayoría de los casos se diagnostican en estadios avanzados y, a pesar de los avances en el tratamiento, la supervivencia a los 5 años permanece muy baja, menor del 15%.

El cribado del cáncer de pulmón se basa en la premisa de que la detección precoz reduce la mortalidad. Grandes estudios aleatorizados, entre los que destaca el NLST (National Lung Screening Trial) en Estados Unidos y el NELSON (Nederlands Leuvens Screening Onderzoek) en Europa, han demostrado que el cribado con tomografía computarizada (TC) de baja dosis aumenta la detección de casos en estadios tempranos y disminuye la mortalidad. En el NLST (n = 53.454) la mortalidad específica por cáncer de pulmón disminuyó un 20% comparado con la radiografía de tórax, mientras que en el NELSON (n = 15.789) se redujo un 24% en varones frente a no cribado.

El último Código Europeo contra el Cáncer en su 5ª edición publicada en 2026 incluye por primera vez la recomendación de implementar programas nacionales de cribado del cáncer de pulmón. España, igual que otros países europeos, no cuenta con un programa nacional de cribado, aunque existen iniciativas como el proyecto piloto CASSANDRA que trata de evaluar su viabilidad en Sistema Nacional de Salud. Los programas de cribado deben garantizar la equidad, de manera que los colectivos más desfavorecidos y vulnerables se beneficien del diagnóstico precoz. El cribado del cáncer de pulmón, siendo más complejo de organizar, se sitúa en un umbral de costo-efectividad favorable comparado con los programas ya establecidos de cáncer colorrectal, mama y cervical, que además requieren un mayor número de cribados para prevenir una muerte.

En el cáncer de pulmón el cribado se realiza con TC de baja dosis sobre población de alto riesgo y generalmente incluye un estudio anual en fumadores o exfumadores con un rango de edad entre 50 y 80 años y con una historia de tabaquismo equivalente a fumar al menos 20 cigarrillos diarios durante 20 años. No obstante, se han desarrollado modelos multivariables que tratan de mejorar la elegibilidad incluyendo además otros factores de riesgo, bien sean profesionales como el amianto, antecedentes personales o familiares de cáncer, o enfermedades previas como el enfisema o la patología intersticial pulmonar. La integración con programas de deshabituación tabáquica en individuos fumadores actuales es un elemento esencial puesto que de no ser así podría interpretarse erróneamente que el cribado hace innecesario el cese del hábito de fumar. Además, la participación en el cribado aumenta la motivación para dejar de fumar, que se ve reforzada ante la notificación de un hallazgo en la TC.

Los beneficios del cribado deben superar los posibles riesgos físicos o psicológicos derivados de la exposición innecesaria a la radiación, el sobrediagnóstico o los procedimientos llevados a cabo como resultado de hallazgos falsos positivos. Por ello, se debe garantizar la calidad en la adquisición e interpretación de imágenes, la existencia de protocolos estandarizados de seguimiento y el enfoque multidisciplinario. Los estudios con TC de baja dosis deben llevarse a cabo de manera que se asegure la calidad diagnóstica con una dosis mínima efectiva de radiación de alrededor de 1 mSv, equivalente a unos meses de radiación natural de fondo. Al interpretar los resultados, el objetivo principal es distinguir los nódulos que corresponden a cáncer clínicamente relevante de los indolentes o benignos. Para gestionar la complejidad de los hallazgos los programas deben incluir las distintas especialidades implicadas: radiología torácica, neumología, cirugía torácica, oncología médica, radioterapia, anatomía patológica y atención primaria. El tamaño, el crecimiento, el número, la morfología y la densidad, así como la localización son características a tener en cuenta para determinar el riesgo de malignidad del nódulo. El Lung CT Screening Reporting & Data System (Lung-RADS®) creado por el American College of Radiology es una herramienta específica para el cribado que encuadra los hallazgos radiológicos, facilita su análisis y establece una guía de manejo clínico. Su última edición de 2023 incorpora la volumetría como alternativa al diámetro máximo para una medición más precisa y evaluación del crecimiento de los nódulos sólidos. Las recomendaciones abarcan desde el seguimiento hasta la necesidad de estudios adicionales incluyendo la biopsia.

Otro elemento que hay que tener en cuenta son los hallazgos incidentales en la TC de baja dosis no relacionados con nódulos, que son relativamente frecuentes y representan una oportunidad para valorar otras patologías como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y la enfermedad cardiovascular. Hallazgos como el enfisema o las calcificaciones coronarias pueden ser clínicamente significativos por lo que se recomienda que se manejen de acuerdo con protocolos estandarizados.

El cribado del cáncer de pulmón enfrenta el futuro con diferentes retos además de la complejidad y el costo de su implementación. Con los actuales protocolos tanto la participación como la adherencia a los programas es baja, a lo que contribuye el estigma que rodea al cáncer de pulmón por su relación con el tabaco y la percepción de su mal pronóstico. Por otra parte, las estrategias para identificar individuos que se puedan beneficiar del cribado y los intervalos de cribado individualizados según el riesgo personal son áreas susceptibles de mejora. Un aspecto a tener en cuenta es el incremento del cáncer de pulmón en no fumadores, que en España suponen entre un 10% y un 20% de los diagnósticos, y que por tanto no cumplen los criterios actuales de elegibilidad basados en el consumo de tabaco. Además, es necesario optimizar la estratificación del riesgo de cáncer según los hallazgos radiológicos y disminuir las elevadas tasas de falsos positivos. Herramientas como la radiómica o marcadores moleculares en combinación con la inteligencia artificial han demostrado un potencial prometedor para mejorar la exactitud y la consistencia del cribado. Finalmente, un área emergente es el papel del cribado en la interceptación del cáncer de pulmón antes de que llegue a desarrollarse mediante la identificación y el tratamiento de lesiones precancerosas.

Imagen nodular identificada en el parénquima pulmonar (flecha) mediante tomografía computarizada de baja dosis.