Mejorar la calidad de vida: objetivo principal y primordial en el manejo de las disfunciones del suelo pélvico en la mujer

Dra. Sabina Salicrú
Ginecóloga | Hospital Universitari Vall d’Hebron
Profesora asociada | Universitat Autònoma de Barcelona
Vall d’Hebron Barcelona Hospital Campus

• “Yo hace 4 años que empecé con las pérdidas, … Bueno, en realidad, más, desde mi último parto hace 15 años, pero la doctora me dijo de operarme y ahora estoy muy bien.
• Ese no es mi problema, al contrario, me cuesta orinar y también me molesta mucho al andar y al sentarme el bulto que tengo ahí.
• Pues mi marido y yo estamos igual, cada hora en el baño porque no nos aguantamos; si no es él, soy yo. Nos conocen en todos los bares del barrio y tenemos que bajar en cada parada de autobús a buscar un baño… La verdad es que vamos muertos de sueño porque nos levantamos de la cama varias veces a orinar. El otro día me caí y menos mal que no me rompí nada…”

Esta es una de las conversaciones que podríamos oír en la sala de espera de la consulta de una Unidad de Suelo Pélvico. Pero, en realidad, raramente es así.

La patología del suelo pélvico ha sido silenciada durante muchos años, y aún sigue siéndolo en algunos ámbitos. La vergüenza social, la idea generalizada de que es normal que una mujer tenga escapes de orina con la edad (véanse algunos anuncios publicitarios) y, especialmente, el desconocimiento casi absoluto unido al miedo al descubrimiento del propio cuerpo, permitieron que estas disfunciones se llegaran a convertir en algo molesto para todo el mundo, desde la propia mujer y su familia hasta los propios profesionales sanitarios…

Pero hemos empezado a preguntar. Desde todos los frentes. Algunas mujeres hemos recibido información y formación y preguntamos si lo que nos pasa es realmente normal, porque nos impide, en algunos casos, hacer muchas cosas “normales”. Algunos profesionales hemos recibido información y formación y nos hemos preocupado de “la otra salud”, la que no trata de descartar un cáncer o tratar una enfermedad crónica o aguda que pueda poner en peligro la vida de los pacientes. Llevamos un tiempo preguntando a las protagonistas en qué medida se sienten afectadas por lo que les pasa, les interfiere y les impide seguir con su vida porque dejan de hacer ejercicio, de coger en brazos a los nietos de 4 años, de ir de viaje con los amigos o tienen problemas para realizar su trabajo. Otras veces altera su vida sexual y la percepción de la propia imagen. En definitiva, preguntamos sobre calidad de vida a todos los niveles.

Intentamos buscar en los orígenes para entender los porqués, pero no siempre lo conseguimos. El prolapso genital tiene un origen multifactorial, aunque el parto es uno de los factores más importantes y en este tema se está trabajando mucho en la prevención desde hace unos años. Existen también diversas líneas de investigación básica para determinar su etiopatogenia y que podrían resumirse en: 1) susceptibilidad genética; 2) denervación y disminución de neurotransmisores; 3) reducción de la matriz extracelular del tejido conectivo; 4) activación del estrés oxidativo; y 5) reducción de la impregnación estrogénica. Tanto para la incontinencia urinaria como para el prolapso, hay numerosos genes que son actualmente biomarcadores potenciales y que podrían llegar a ser dianas para el desarrollo de fármacos.

Y, ¿cómo mejoramos la calidad de vida? Debe ser un trabajo multidisciplinar, empezando en la la Atención Primaria y terminando en las Unidades Funcionales del Suelo Pélvico. Debemos poder ofrecer el tratamiento más adecuado e individualizado y, sobre todo, consensuado con la mujer. A veces es suficiente con una educación sanitaria, unos cambios en los hábitos higiénicos y dietéticos o con reeducación vesical. En otras ocasiones, la utilización de pesarios, dispositivos especialmente diseñados para ocupar la vagina manteniendo la reducción del prolapso genital, puede llegar a evitar una intervención quirúrgica, aunque necesitemos, en algunas ocasiones, probar más de un tipo o medida de pesario.

La rehabilitación y fisioterapia del suelo pélvico son el tratamiento de primera línea en la incontinencia urinaria y, en la mayoría de las ocasiones, debe ser tutorizada por profesionales. Estos utilizan los equipos y dispositivos médicos necesarios para conseguir su objetivo, desde unas bolas chinas a neuroestimuladores, biofeedback, etc, según se requiera. Además, existen algunas aplicaciones para el móvil para la realización de diarios miccionales, responder a cuestionarios o para ayudar a realizar los ejercicios de rehabilitación. También se investiga y van surgiendo evidencias sobre el tratamiento con radiofrecuencia y láser.

En ocasiones, y si el tipo predominante de incontinencia es de urgencia, el tratamiento farmacológico puede ayudar a mejorarla. Y, como recurso de tercera línea en casos severos y sin respuesta al tratamiento, la implantación de un neuroestimulador sacro o el tratamiento con toxina botulínica intravesical pueden llegar a ser la solución. Sin embargo, en la incontinencia urinaria de esfuerzo será la cirugía, habitualmente con el implante de algún tipo de dispositivo o material (frecuentemente una malla suburetral que puede ser de distintos materiales y características), en otras ocasiones inyecciones periuretrales de distintos materiales o productos, la que puede llegar solucionar el problema.  Hay también diversas líneas de investigación desde hace algún tiempo sobre la utilización de células madre o de plasma rico en plaquetas.

Ya de cara a la cirugía del prolapso, en general, optaremos como primera opción por la utilización de los propios tejidos de la paciente si la intervención se va a realizar vía vaginal (según sea el tipo de paciente y tipo de prolapso, la vía abdominal puede ser más adecuada). En años pasados se utilizaron vía vaginal muchos tipos de prótesis o mallas, desde biológicas a sintéticas o mixtas con distintas características de material, integración celular, tamaño de poro, densidad y diseño, y que llevaron, en algunos casos, a complicaciones importantes como dolor, sangrado e infección. La Food and Drug Administration (FDA) de EEUU había catalogado esas mallas como dispositivos sanitarios que podían comercializarse sin la realización previa de ensayos clínicos y las compañías produjeron kits que facilitaban su implantación a los cirujanos. La falta del conocimiento para una selección adecuada de las pacientes y, quizá, un exceso en su utilización, entre otros motivos, provocó la aparición de complicaciones, en algunos casos, invalidantes. De este modo, la cirugía vaginal clásica sin mallas ha vuelto a ocupar el lugar que le corresponde en el pódium, aunque, en ocasiones, la complejidad del caso nos obliga a buscar otras alternativas.

Por supuesto, los tratamientos deben ofrecerse basándose en las características individuales de cada mujer y la elección debe ser consensuada con ella. Aquí más que nunca, porque son tratamientos para mejorar la calidad de vida y tener mejores datos en QALY (Quality-Adjusted Life Year, o AVAC -Años de Vida Ajustados a la Calidad-). Es un indicador que combina estado de salud y cantidad y calidad de vida utilizado internacionalmente para evaluar el coste económico y el coste-utilidad de diferentes intervenciones sanitarias, de nuevos tratamientos y/o tecnologías.

Y, por último, no olvidemos que la protagonista y actriz principal es la paciente. No siempre es necesario realizar un tratamiento. La mujer debe ser el centro de su propio proceso, participando activamente de las decisiones, colaborando y esforzándose para mejorar su propia salud.