Deporte para todos: La revolución en deportistas con miocardiopatía hipertrófica

Dra. Araceli Boraita.

Unidad de Investigación de Fisiología del Ejercicio, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad Europea de Madrid.

El ejercicio físico forma parte del estilo de vida de gran parte de la sociedad y es indudable que muchas cardiopatías pueden beneficiarse de un plan de ejercicio físico. Una de las novedades más importantes de las Guías de Cardiología del Deporte y el Ejercicio en Pacientes con Enfermedad Cardiovascular de la Sociedad Europea de cardiología 2020 es el cambio en las recomendaciones de práctica deportiva en pacientes con miocardiopatía hipertrófica (MCH), incluida la práctica de deporte competitivo y recreacional. Este cambio en la recomendación se debe a la falta de evidencia concluyente de aumento significativo del riesgo arrítmico durante el esfuerzo en deportistas con miocardiopatía hipertrófica de bajo riesgo.

La mayor parte de los pacientes con MCH tienen una esperanza de vida normal, pues en muchos casos se comporta de forma benigna, sin embargo, la muerte súbita puede ser la primera manifestación de la enfermedad y, además es la causa más frecuente de muerte súbita (MS) en deportistas jóvenes (< de 35 años). La concepción acerca de esta entidad y en especial a lo concerniente al pronóstico ha cambiado sustancialmente a lo largo de los años, y actualmente la visión se ha modificado considerándose que esta entidad habitualmente tiene un curso más bien benigno, con una tasa de mortalidad inferior al 1% y una expectativa de vida normal o incluso, en algunas grandes series, mejor que en la población general. En parte este cambio tiene relación con la aplicación de las estrategias de tratamiento actuales, así como de los modelos de estratificación de riesgo, que han mejorado el manejo de estos pacientes.

El entrenamiento físico se asocia con una serie de cambios morfológicos y funcionales en el corazón que se definen como “corazón de deportista”. Se trata de cambios adaptativos, considerados fisiológicos que, en muchos casos, estos cambios adaptativos son superponibles a los hallazgos que podemos encontrar en formas incipientes de distintas miocardiopatías. Sin género de dudas el aspecto más debatido de los cambios del corazón de deportista es la presencia de hipertrofia ventricular izquierda (HVI). La presencia de grados leves o moderados de HVI se consideran cambios adaptativos fisiológicos, sin embargo, la presencia de grados de hipertrofia más que leve en deportistas es excepcional.

El diagnóstico diferencial entre hipertrofia fisiológica del deportista con la miocardiopatía hipertrófica supone un verdadero reto y puede resultar extremadamente difícil debido a la diversidad en la presentación fenotípica de esta entidad sobre todo en sus fases iniciales. El ECG es una herramienta de gran utilidad ya que está alterado en el 95% de los casos de MCH. El ecocardiograma es la técnica de imagen de primera línea para hacer el diagnostico de MCH, sin embargo, en el corazón del deportista se ha establecido una zona gris en los grosores parietales entre 13-15 mm en los que es difícil establecer el diagnóstico. La resonancia magnética cardiaca permite una mejor evaluación de la morfología cardiaca, sobre todo de aquellos segmentos que presentan una pobre ventana focal con el eco transtorácico, particularmente en el caso de una posible hipertrofia apical, antero-lateral basal o septal inferior, sobre todo ante la presencia de ondas T negativas patológicas en el ECG. Es de gran ayuda en el diagnostico diferencial por su capacidad para la caracterización tisular del miocardio ya que es capaz de detectar la presencia de grasa, edema… y tras la administración de contraste paramagnético (gadolinio) detectar fibrosis de reemplazo. La fibrosis es probablemente el parámetro de mayor utilidad para hacer el diagnostico diferencial entre cambios adaptativos fisiológicos o una miocardiopatía incipiente. La prueba de esfuerzo es fundamental para valorar el comportamiento de la tensión arterial con el ejercicio, ya que una respuesta hipotensiva se asocia con un peor pronóstico. Además, también se debe valorar la presencia de posibles eventos arrítmicos ante un ejercicio máximo (para ello es imprescindible elegir un protocolo que sea lo más fisiológico posible respecto al deporte realizado por paciente). La monitorización de larga duración, bien con Holter ECG o con otros dispositivos, ayuda en la estratificación de riesgo de Muerte Súbita en la miocardiopatía hipertrófica, ya que la presencia de taquicardia ventricular no sostenida (TVNS) asintomática se ha relacionado con un aumento del riesgo de MS entre 2 a 2,5 veces, especialmente en la población de adolescentes y adultos jóvenes.

La estratificación del riesgo en los pacientes con miocardiopatía hipertrófica tiene como objetivo la identificación de pacientes que tienen un alto riesgo de MS, y se benefician del implante de un DAI. La variante fenotípica (manifestación de la enfermedad) debe tenerse en cuenta como es la MCH apical, que suele presentar un curso más benigno y con baja probabilidad de MS.

Se consideran potencialmente aptos para la competición o ejercicio de alta intensidad pacientes con MCH, sin marcadores de riesgo y que no sufran riesgo vital en caso de síncope además de los casos con genotipo (carga genética) positivo/fenotipo negativo (recomendación basada en la experiencia de expertos).

En el Informe cardiológico deportivo de aptitud deberá quedar reflejado si la aptitud es completa sin restricciones para la práctica deportiva, o por el contrario es temporal condicionada a revisiones periódicas de la cardiopatía y/o limitada a unos deportes específicos. La prescripción de ejercicio/deporte debe ser individualizada y debido a las complejas implicaciones fisiopatológicas las recomendaciones deberían realizarse con un abordaje multidisciplinar.

La cardiología del deporte está avanzando y cambiando antiguos mitos para hacer que el deporte pueda estar al alcance de todos.