Las enfermedades del corazón no suelen ser genéticas

Esther Zorio. Investigadora de la Red CIBERCV.

Coordinadora de la Unidad de Cardiopatías Familiares y Muerte Súbita del Hospital Universitario y Politécnico La Fe de Valencia.

Somos como somos gracias o por culpa de nuestro ADN, ese código de barras que determina la forma y función de nuestras proteínas. Con la multiplicación celular pueden producirse alteraciones (mutaciones) que, en caso de estar situadas en regiones clave, ocasionan modificaciones graves en las proteínas que dependen de esos fragmentos del ADN o genes.

Algunos genes y sus proteínas vinculadas son especialmente importantes para la función del corazón, ese músculo que no cesa de bombear 24 horas al día 365 días al año mientras estemos vivos. Las cardiopatías familiares incluyen las enfermedades del corazón o la arteria aorta debidas a mutaciones genéticas. Todas ellas pueden incrementar el riesgo de muerte súbita debido a arritmias excesivamente lentas o peligrosamente rápidas, a insuficiencia cardíaca o a rotura de aorta. Aunque existen distintos modelos de transmisión de la enfermedad a la descendencia, lo más habitual es que sigan un patrón autosómico dominante en el que el 50% de la descendencia hereda la mutación y, por tanto, la probabilidad de poder desarrollar la enfermedad. Algunas de las características que complican la evaluación de familias con cardiopatías familiares radican en que presentan una penetrancia incompleta (no todos los sujetos portadores de la mutación manifestarán la enfermedad a lo largo de su vida) y una expresión variable (en caso de manifestar la enfermedad, en algunos será de grado ligero y grave en otros familiares con la misma mutación).

Las cardiopatías familiares incluyen las canalopatías, las miocardiopatías y las enfermedades genéticas de la aorta. Las canalopatías son enfermedades eléctricas primarias en ausencia de cardiopatía estructural en las que la mutación genética conlleva ciertas alteraciones electrocardiográficas en todos o algunos de los electrocardiogramas realizados. Por su parte, las miocardiopatías se caracterizan por presentar alteraciones primarias en el músculo cardíaco que se muestra anormalmente grueso, o dilatado y con poca fuerza de bombeo, o rígido y con dificultad para relajarse o con sustitución fibroadiposa en el espesor de su pared y con tendencia a generar arritmias ventriculares. Finalmente, los problemas genéticos de la aorta pueden presentarse con una apariencia física particular o también sin rasgos faciales y corporales típicos que permitan sospecharla.

La inmensa mayoría de las cardiopatías familiares pertenecen a las llamadas enfermedades raras por su baja prevalencia en población general, por lo que las recomendaciones para diagnosticar y tratar a estos pacientes, en general, se basan en estudios realizados con un escaso número de pacientes, a diferencia de lo que sucede en otros escenarios de la cardiología como la enfermedad coronaria, la insuficiencia cardíaca o la hipertensión arterial, por ejemplo. Los cambios en este campo avanzan rápidos y la evidencia para tratar de la mejor manera a estos pacientes es altamente cambiante en el tiempo, de ahí que los especialistas al cargo de estas familias deban estar al día en cardiogenética. Todo este esfuerzo de formación y de adquisición de experiencia en la materia, así como el mantenimiento de unas estrechas relaciones multidisciplinares con otros especialistas relacionados en el manejo de estos pacientes (neurólogos, cardiólogos infantiles, anatomopatólogos, forenses y expertos en metabolopatías, por ejemplo), ilustran los puntos diferenciales que identifican a las Unidades de referencia en Cardiopatías Familiares.

La vinculación con los institutos de Medicina Legal y Ciencias Forenses es especialmente importante para las Unidades de Cardiopatías Familiares pues, desgraciadamente, muchas de las familias afectadas no conocían tener en su seno un problema genético cardíaco hasta que uno de sus miembros, aparentemente sano, debutó con una muerte súbita. Es la autopsia mandada por la Ley de Enjuiciamiento Criminal la que descarta violencia, sienta la sospecha de que una causa genética pueda ser la responsable de tan fatal acontecimiento, dirige a los familiares a una Unidad de Cardiopatías Familiares y almacena muestras biológicas del fallecido imprescindibles para poder realizar un estudio genético más adelante.

Las Unidades de Cardiopatías Familiares organizan el estudio cardiológico y genético de las familias con cardiopatías familiares. Habitualmente se cita al caso índice (o persona con el diagnóstico que motiva el estudio del resto de la familia) y a los familiares de primer grado (padres, hermanos e hijos del mismo) que deseen acudir, si bien puede haber excepciones y ampliarse a familiares de segundo grado en el caso de familias de alto riesgo o con importante ansiedad por este motivo. Por otro lado, los familiares con otros tipos de cobertura sanitaria o residentes fuera de la comunidad autónoma suelen estudiarse en sus centros aportando sus resultados, que son muy valiosos para acabar de entender el comportamiento de la enfermedad en esa familia en cuestión.

El diagnóstico de las cardiopatías familiares se basa en electrocardiogramas y ecocardiografías fundamentalmente pero también juegan un papel imprescindible los análisis de sangre y orina, las pruebas de esfuerzo, la cardio-resonancia magnética, las pruebas de desenmascaramiento y los estudios genéticos. En algunos casos los estudios electrofisiológicos, las tomografías computerizadas, análisis metabolómicos, las gammagrafías cardíacas o la biopsias de distintos tejidos, incluido el corazón, pueden ser necesarias. Los estudios genéticos iniciales que abordan gran cantidad de genes se deben realizar siempre en el caso índice y, en su defecto, en el familiar con mayor grado de afectación. En caso de identificar una mutación como potencialmente causante de la enfermedad, debe ofrecerse un estudio genético dirigido a ese punto a los familiares en riesgo. Aquellos familiares sin la cardiopatía familiar y no portadores de la mutación podrán ser dados de alta mientras que si portaran la mutación identificada inicialmente en el caso índice, lo mismo que si presentan la cardiopatía del probando, se les recomendará mantener el seguimiento. Si no se consigue identificar la mutación en el casos índice, no habrá indicación de estudio genético en los familiares y, aun en ausencia de alteraciones en las exploraciones realizadas. La edad de inicio del estudio familiar en el caso de los niños es variable y puede ser a cualquier edad en el caso de las canalopatías o contemplar la posibilidad de diferirlo a los 8 años en el caso de las miocardiopatías. Se recomendará a los familiares en riesgo mantener una reevaluación periódica hasta una edad que, en general suele ser los 50-60 años pero también de por vida en ocasiones. Además de ayudar a descartar la enfermedad en familiares y dar altas, el estudio genético permite elegir el diagnóstico más preciso para el paciente y este hecho es vital pues cada vez más disponemos de manejos terapéuticos más personalizados (en cuanto a indicaciones para el implante de marcapasos, de desfibrilador o la instauración de terapias específicas). Dentro de las recomendaciones generales de la consulta de Cardiopatías Familiares se incluye las recomendaciones deportivas y la orientación precisa a la hora de planificar la maternidad/paternidad de pacientes afectos con estas enfermedades.

La ciencia avanza muy rápido gracias a la investigación con la participación desinteresada de los propios pacientes. La realidad actual era ciencia ficción hace tan sólo 20 años y los tratamientos definitivos que ni siquiera soñábamos en aquella época hoy se ven como una posibilidad factible para dentro de unos años. Nuevos tratamientos basados en los mecanismos de la enfermedad (en miocardiopatía hipertrófica y amiloidosis TTR, por ejemplo) y basados en terapia génica (ya en ensayos clínicos en Enfermedad de Danon y la miocardiopatía arritmogénica por mutaciones en PKP2) acaban de llegar o están a la vuelta de la esquina. De forma implacable irán imponiéndose a los tratamientos sintomáticos que hasta ahora hemos tenido para aliviar los síntomas que causan estas enfermedades y, así, tratar de evitar que tengamos que utilizarlos.

Bienvenidos a una nueva era.