Nuevos paradigmas en el diagnóstico de precisión del cáncer de próstata

Pere Bassa Massanas
Facultativo Especialista en Medicina Nuclear
Experto en biopsia prostática
CETIR ASCIRES

El cáncer de próstata (CP) es la neoplasia más frecuente en el hombre en los países desarrollados y su mortalidad se sitúa por detrás del cáncer de pulmón y el cáncer colorrectal.

El 90% de los CP se diagnostican en estadio localizado, el 6% en localmente avanzado y el 4% en diseminación.

Escenarios de diagnóstico y aplicación clínica

Clásicamente el diagnóstico precoz del CP se basa en el tacto rectal y en la determinación de los niveles del PSA sanguíneo (antígeno prostático específico).

Los hallazgos anómalos de estos parámetros, además del contexto clínico del paciente (incidencia familiar de CP), inducen a realizar una biopsia dirigida por ecografía prostática por vía generalmente transrectal. En la biopsia ecográfica por vía transperineal, también de larga trayectoria en la práctica clínica pero mucho menos difundida que el acceso transrectal, se accede directamente a la próstata a través de la piel del periné, salvando el recto y, con ello, reduciendo significativamente el riesgo de una complicación infecciosa, y obteniendo además un acceso significativamente mejorado a la próstata anterior, que puede albergar hasta un 20% de CP. Se trata de una técnica más compleja, que puede ser más molesta para el paciente y, por consiguiente, de uso más restringido a personal experimentado y realización bajo anestesia local, regional e incluso sedación.

El cribado del CP a partir del análisis del PSA es controvertido, realizándose habitualmente en hombres a partir de los 50-55 años y hasta los 70 años. Este cribado ha permitido una disminución de la tasa de mortalidad por CP del 20%, provocando, no obstante, una elevada tasa de sobretratamiento resultante por la sobredetección en la biopsia del denominado CP clínicamente no significativo (CPns), más benigno y de evolución indolente, para diferenciarlo del CP clínicamente significativo (CPcs), tributario de ser tratado, especialmente en los pacientes con mayor expectativa de vida.

Dado que la mayoría de lesiones tumorales de la próstata no son adecuadamente detectadas en la imagen ecográfica, en la ecografía prostática se incluyen habitualmente muestras de biopsia prostática: un mínimo de 10-12 muestras de tejido, según un patrón de barrido ecográfico y predeterminado y que da preferencia a la zona periférica de la próstata, que es donde el CP se localiza más frecuentemente.

Aun así, el paradigma de la biopsia prostática órgano-aleatoria o sistemática inició un cambio con la introducción de la resonancia magnética multiparamétrica (RMmp). La implementación de la RMmp en el proceso diagnóstico condiciona los nuevos paradigmas de la biopsia de próstata y de las vías de acceso para la toma de las muestras tisulares con el fin de conseguir una biopsia lesión-dirigida más específica y fiable y, al mismo tiempo, evitar con seguridad una biopsia innecesaria en aquellos casos sin hallazgos patológicos.

Los avances tecnológicos producidos en este campo dieron lugar a la aparición de la primera clasificación estandarizada de las lesiones prostáticas en la RMmp (el denominado PIRADS: Prostate Imaging and Reporting and Data System) en 2011, por la Sociedad Europea de Radiología Urogenital. En 2019 se determinó una actualización fundamental de dicha clasificación (PIRADS v2.1) y que prevalece en la actualidad, gracias de nuevo a los mayores avances técnicos en la resonancia producidos en las secuencias funcionales de difusión y en las secuencias potenciadas en T2 de alta resolución (de ahí el término de resonancia multiparamétrica), teniendo en consideración además el papel que juegan las secuencias con administración de contraste.

Gracias a esta clasificación, que ha permitido una traslación fiable y reproducible de los datos radiológicos al urólogo y/o especialista que realiza la biopsia de próstata, los hallazgos de la RMmp se categorizan entre “lesiones altamente improbables de albergar un CPcs (PIRADS 1)” hasta la “máxima probabilidad de albergarlo (PIRADS 5)”. Una RMmp considerada negativa y sin hallazgos patológicos sospechosos (PIRADS <3) ofrece seguridad y elevado valor predictivo negativo del cáncer de próstata, que puede llegar a ser del 89% cuando la sospecha clínica es baja (densidad del PSA <0,15 ng/ml/CC), y permite evitar hasta un 25%-28% de biopsias innecesarias.

Las diferentes metodologías disponibles y los avances producidos en la biopsia de próstata deben ajustarse al riesgo específico de cada paciente, a su comorbilidad y preferencias, con el fin de ofrecer un diagnóstico de precisión que pueda beneficiar su manejo terapéutico posterior.

El impacto clínico de la estrategia basada en la RMmp estriba en que aumenta la eficiencia diagnóstica de la biopsia aleatoria y la calidad de vida del paciente, al reducir el sobrediagnóstico y sobretratamiento respecto al planteamiento de la biopsia tradicional guiada por ecografía.

La RMmp tiene mayor precisión diagnóstica en lesiones tumorales a partir de un tamaño de 5-7 mm y técnicamente existe la posibilidad de realizar la biopsia de próstata dirigida directamente por la RMmp (“in-bore”). Esta metodología permite el acceso directo a la lesión índice de la RMmp en el acto de adquisición del estudio de imagen. No obstante, su disponibilidad es limitada y precisa un coste e infraestructura, curva de aprendizaje y tiempo disponible en la instalación de RM para su realización no desdeñables, y además no permite la obtención de muestras sistemáticas/aleatorias.

No obstante, la RMmp tiene limitaciones: por una parte, una menor sensibilidad para la detección del CP en la zona de transición de la próstata, especialmente en el contexto de próstatas adenomatosas o con hiperplasia benigna (HBP). Por otra parte, los nódulos de HBP pueden simular lesiones cancerosas en la RMmp, especialmente en las secuencias de difusión y numerosas lesiones benignas y premalignas como la prostatitis granulomatosa, la adenosis y la neoplasia intraepitelial (PIN) pueden simular un CP.

Existen numerosos estudios con diferente metodología y población que han comparado la eficiencia diagnóstica de la biopsia prostática ecográfica aleatoria/sistemática con la biopsia dirigida por RMmp, con unas conclusiones globales principales de que la biopsia dirigida se asocia a un aumento en la detección del CPcs en un 33%, especialmente cuando hay varias áreas índice sospechosas en la RMmp, junto con una reducción del 17% en la detección del CPns en comparación con la biopsia aleatoria: es decir, el estudio guiado detecta un mayor número de CPcs a expensas de reducir el número de enfermedad no significativa, minimizando con ello el sobretratamiento del paciente, y este comportamiento se aplica a los pacientes sometidos a la primera biopsia y a los ya biopsiados con persistencia de sospecha clínica. Además, una reducción en la toma de muestras de biopsia se asocia a una disminución de las complicaciones post-procedimiento, pero también hay el riesgo de infravalorar el grado de la lesión tumoral. También se ha visto que la biopsia dirigida por RMmp es superior a la biopsia sistemática en la detección de tumores más agresivos (con un grupo de grado ISUP ≥2), especialmente en el contexto de pacientes ya biopsiados. No obstante, también se ha visto que la biopsia combinada, dirigida y aleatoria, tiene ventajas significativas en pacientes con sospecha clínica de CP, especialmente cuando el PSA es <10 ng/ml, con un volumen prostático >40 CC o una densidad del PSA <0,25 ng/ml/CC.

La fusión de imágenes ECO/RMmp y otras expectativas de futuro en el diagnóstico del CA de próstata

La gran ventaja de la tecnología de fusión de imágenes ECO/RMmp se basa en su capacidad para proyectar/localizar espacialmente aquellas áreas índice sospechosas en la RMmp en la imagen ecográfica real sobre la que se obtienen las muestras de tejido prostático (biopsia).

Esta técnica novedosa de diagnóstico de precisión conlleva un coste económico y de infraestructura asociado no desdeñable, y una curva de aprendizaje laboriosa en comparación con la biopsia aleatoria/sistemática tradicional. El aumento de la experiencia del operador conlleva también un aumento en la tasa de detección del CP. La biopsia por fusión exige una cuidadosa atención a la lectura de las imágenes y a la correcta integración o corregistro de las diferentes modalidades de imagen implicadas en el proceso en tiempo real.

La tecnología guía al operador en la obtención de las muestras indicadas en las áreas índice sospechosas de la RMmp. La fusión informática reglada de la RMmp con la ecografía ha demostrado en diferentes estudios comparativos una eficiencia y reproducibilidad en manos del profesional experimentado superiores a la denominada fusión cognitiva (fusión visual de la RMmp con la ecografía). Se ha visto además una mejor correlación de los hallazgos de la biopsia con la pieza de prostatectomía (mejor gradación y caracterización del CP).

Esta técnica implica, no obstante, un coste asociado a la propia tecnología utilizada, así como una curva de aprendizaje no desdeñable. También debe tenerse en consideración potenciales inexactitudes en la segmentación de las imágenes de la RMmp y defectos de fusión o discrepancias entre las imágenes RM con la ECO transrectal, teniendo en cuenta que, al fin y al cabo, se trata de dos técnicas de imagen diferentes que se superponen o “fusionan”. Aumentar el número de muestras obtenidas de la lesión índice puede minimizar este error y, de este modo, se recomienda tomar más de 2 muestras de las regiones índice sospechosas de la RMmp. Para garantizar un correcto ajuste de las áreas índice de la RMmp a la imagen ecográfica en tiempo real con la que se hace la toma de biopsia, es importante evitar artefactos generados por el movimiento del paciente, por lo que este procedimiento se realiza bajo sedación del mismo, especialmente si la vía de acceso a la toma del tejido prostático es por vía transperineal.

Además de poder establecer el papel definitivo de la biopsia por fusión o guiada con RMmp en el manejo diagnóstico del cáncer de próstata en el futuro, tecnologías emergentes como la radiómica (utilización de algoritmos de caracterización de datos radiológicos masivos) y la inteligencia artificial, así como la microecografía  de alta resolución (29 MHz), la elastografía (técnica ecográfica de visualización y cuantificación de lesiones sólidas en tejidos blandos), la utilización de contrastes en ecografía e incluso la aplicación de técnicas morfometabólicas de utilidad establecida para la estadificación locorregional y a distancia del CA de próstata, como la PET/RM con PSMA, seguramente también van a contribuir a mejorar la calidad y fiabilidad de la biopsia dirigida, sugiriendo el mejor planteamiento individualizado para cada paciente, y ayudando al clínico en la consecución de dicho proceso.