El impacto de la COVID-19: más allá de las muertes y sufrimiento imputables al virus

Dr. José López Torrecilla, oncólogo radioterapeuta; Dra. Alicia Maceira González, cardióloga; Dr. Justo García de Yébenes Prous, neurólogo.

Introducción.

La COVID-19, causada por el coronavirus del síndrome respiratorio agudo severo 2 (SARS-CoV-2) es considerada la pandemia del siglo con 12.5 millones de casos y 560.000 muertes a nivel mundial, y 254.000 casos y 28.403 muertes en España, a 10 de Julio de 2020. La COVID-19 se caracteriza por insuficiencia respiratoria, pero también afecta a otros órganos y sistemas. Esta afectación puede deberse al propio virus y sus consecuencias, al desvío de recursos sanitarios o a la crisis económica que se avecina. Aquí revisamos los dos primeros mecanismos.

Impacto de la COVID-19 sobre la patología oncológica.

El efecto final de la pandemia en los pacientes con cáncer se verá probablemente en los próximos meses o años, pero los datos que disponemos en la actualidad de caída en actividad asistencial en diagnóstico y tratamiento nos muestran cifras preocupantes que sin duda influirán en los resultados finales de su control y supervivencia. Según datos de países donde la pandemia se inició antes, los pacientes oncológicos tienen un potencial tres veces mayor de sufrir daños por la COVID-19. Primero por ser una población inmunodeprimida, tanto por la enfermedad como por los tratamientos administrados, segundo por las demoras en los procedimientos diagnósticos y terapéuticos, debido a la desviación de recursos para combatir la pandemia y por último por el posible efecto del triaje en la limitación de camas criticas o respiradores.

El 59% de los especialistas consideran que los pacientes con cáncer están expuestos a sufrir una enfermedad grave si se contagian de COVID-19, y esto motivó en el 58% de los casos cambios significativos en el seguimiento de los pacientes. Según una encuesta impulsada por Roche entre especialistas en oncología, en España el 90% de los especialistas se vieron obligados a posponer o cancelar las consultas durante la pandemia y el 64% tuvieron que posponer o cancelar intervenciones quirúrgicas. Esto condujo a reducir un 40% el volumen de pacientes atendidos, observándose un retraso del inicio de los tratamientos en el 36% de los casos y una interrupción del tratamiento en el 32%. Igualmente, la preocupación de los pacientes por la situación de la pandemia hizo que el 46% de los pacientes cancelaran sus consultas.

Respecto a la caída de actividad en diagnóstico y tratamiento, datos del NHS muestran que en abril de 2020 el número de pacientes remitidos por los médicos generalistas con sospecha de cáncer cayó un 60% respecto al año pasado, y el número de pacientes que iniciaron tratamiento oncológico tras ser remitidos de forma urgente por los médicos generalistas había disminuido un 18%. Este retraso puede llevar a que las condiciones de los pacientes empeoren y muchos de los tumores sean incontrolables. Como ejemplo, sabemos que el riesgo de muerte por cada mes de retraso del inicio de la radioterapia en los pacientes con tumores de cabeza y cuello aumenta un 16%, e igualmente el retraso en el inicio de la quimioterapia en los tumores colorectales o de mama está asociada con una disminución de la supervivencia.

Al mismo tiempo los hospitales frenaron su actividad asistencial reasignando los recursos a la COVID-19, estuvo detuvo completamente todos los procesos programados, incluyendo los programas de diagnóstico precoz de cáncer de mama y colon. Los datos de una encuesta organizada por la OMS en mayo 2020 en 155 países, muestra que en el 94% de los países, las autoridades sanitarias reasignaron personal dedicado a enfermedades no declarables, al tratamiento de la pandemia, por lo que en el 42% de los países los tratamientos del cáncer fueron parcial o totalmente interrumpidos.

¿Qué consecuencias tendrá la pandemia en los próximos meses? Aunque son especulaciones, parece claro que los casi 4 meses de parada de todos los programas de diagnóstico llevarán a que un diagnóstico más evolucionado en muchas de las patologías que habitualmente tratamos. De esta pandemia aprenderemos que es vital que los países encuentren formas innovadoras de garantizar siempre los servicios esenciales, incluso en situaciones de elevada presión asistencial.

Impacto del COVID-19 sobre el sistema cardiovascular.

La pandemia ha complicado el diagnóstico y manejo de la patología cardíaca aguda y ha tenido un efecto deletéreo sobre la atención a pacientes con patologías cardiovasculares crónicas. Vemos una sobrecarga de las unidades de cardiología a largo plazo que requerirá cambios asistenciales.

El receptor del enzima convertidor de angiotensina-2, puerta de entrada de SARS-CoV-2 en las células, se expresa en miocardio Se ha reportado una prevalencia de cardiopatías previas del 16.4%[i] entre pacientes COVID-19, en los que las complicaciones cardiovasculares son más frecuentes e implican peor pronóstico. Estas complicaciones se deben a la carga adrenérgica, el estado inflamatorio, la liberación de citoquinas, la infección vírica, la hipoxia, el desequilibrio hidroelectrolítico y efectos adversos de los fármacos. La miocarditis ocurre hasta en el 30% de pacientes de UCI.  Otros trastornos incluyen pericarditis, síndrome coronario agudo[ii], tromboembolismo[iii], arritmias y muerte súbita, síndrome de disfunción miocárdica transitoria, insuficiencia cardíaca (hasta en 24% de pacientes[iv]) y shock cardiogénico. Esto explica que durante la fase más aguda de la COVID-19, y en la fase inmediatamente posterior, se hayan detectado más pacientes con patologías cardiovasculares agudas graves.

La tremenda presión sobre el sistema sanitario por la COVID-19 ha modificado la atención médica habitual a pacientes cardiópatas crónicos y agudos. En primer lugar, se produjo la cancelación masiva de procedimientos cardiovasculares diagnósticos y terapéuticos electivos. Hasta un 40% de procedimientos de revascularización percutánea en nuestro país. La escasez de camas de UCI ha dificultado realizar tratamientos invasivos. Se han cancelado la mayoría de, las consultas ambulatorias convertidas muchas en teleconsultas. Además se ha reducido la eficiencia de las vías existentes de atención urgente a patologías no COVID-19, debido a la dificultad de establecer un diagnóstico en pacientes con síntomas solapados, a los retrasos inherentes en la atención cardiológica a  pacientes sospechosos de COVID-19  con cardiopatías agudas, a la priorización  de manejo de COVID-19 sobre otras patologías agudas, y también a la  disminución del uso de los servicios de urgencias por parte de pacientes que no son COVID-19, por  miedo  de la población al contagio de la COVID-19 en el hospital. Esto se traduce, por ejemplo, en un preocupante aumento de la muerte súbita extrahospitalaria

Los pacientes con cardiopatías no controladas (no diagnosticadas ni tratadas) durante la pandemia tienen mayor morbimortalidad. Por ello, a medida que el pico de la pandemia disminuye, las sociedades científicas cardiovasculares insisten en la necesidad de reintroducir gradualmente los procedimientos invasivos y no invasivos diagnósticos y terapéuticos electivos, reestablecer los procesos asistenciales disponibles antes de la pandemia y retomar la atención a los pacientes en consultas presenciales, minimizando el riesgo de contagio, que para los servicios de cardiología supondrá una sobrecarga retomar la actividad habitual además de atender a los pacientes cuyas pruebas, consultas o tratamientos fueron cancelados los últimos meses.

No sabemos cómo evolucionará la pandemia los próximos meses, pero igual que el teletrabajo, implantado en muchas empresas, la teleconsulta, utilizada durante la pandemia como una herramienta para el triaje de pacientes sintomáticos, se implantará para tratamiento de patologías no urgentes y renovación de prescripciones farmacológicas, como complemento a la consulta tradicional. Otras herramientas como la información veraz en redes sociales, las aplicaciones de los smartphones y la inteligencia artificial serán también complementos importantes a la actividad de los cardiólogos.

Impacto del COVID-19 sobre el sistema nervioso y neuromuscular.

Cada vez más se describen los efectos del COVID-19 sobre el sistema nervioso central (SNC) y del sistema neuromuscular (SNM). Estos trastornos del sistema nervioso pueden clasificarse de acuerdo con el siguiente esquema:

1. Trastornos del sistema nervioso debido a alteración selectiva de determinados grupos neuronales. Serían ejemplos la anosmia o la disgeusia, que los pacientes describen de forma espontánea en un 5-6% de los casos y en un 50-60% interrogados mediante un cuestionario específico.
2. Trastornos inespecíficos atribuibles al virus o a la tormenta de citoquinas. Se incluyen la cefalea, el mareo, cuadros confusionales, trastornos del nivel de conciencia, deterioro cognitivo, epilepsia, síntomas de afectación muscular (mialgias, cansancio, elevación de CK, etc.).
3. Trastornos específicos atribuibles no al virus mismo, pero si a sus efectos. Incluyen infartos y hemorragias cerebrales secundarias a coagulopatía, neuropatía secundaria a estado crítico, depresión secundaria al aislamiento, efectos sobre el SNC de la desnutrición debida al aislamiento, etc.
4. Trastornos no atribuibles al COVID-19 pero si a la desviación de recursos sanitarios de las áreas habituales a la del virus o renuncia a la asistencia por miedo al contagio. Este mecanismo podría ser tan perjudicial o más que la misma pandemia. Ejemplos:

En marzo de 2020 el hospital clínico de Barcelona recibió 1232 pacientes con COVID-19 y dedicó a estos enfermos el 60% de sus camas. Al mismo tiempo los ingresos por ictus disminuyeron un 24% y las trombectomías un 25% respecto al mismo periodo de 2019.

La DUODOPA es un tratamiento de la enfermedad de Parkinson avanzada consistente en la infusión continua intraduodenal de un gel con L-DOPA. El procedimiento requiere una gastrostomía y entrenamiento de paciente y familiares. En marzo, abril, mayo y junio de 2019 empezaron tratamiento con DUODOPA 25, 22, 40 y 25, respectivamente. En el mismo periodo de 2020 los datos fueron 14, 1, 2, 15, respectivamente

El número de intervenciones quirúrgicas sobre el SNC, que requieren postoperatorio en unidades de cuidados intensivos, ha disminuido mucho en el año 2020. En parte porque han disminuido los traumatismos del SNC; en parte porque muchos cirujanos al no poder operar han cambiado el tratamiento de los tumores malignos del SNC al protocolo subóptimo de radioterapia y quimioterapia.

Las terapias génicas se han cancelado. La de la enfermedad de Duchenne-Becker requiere infusión IV semanal de nucleótidos antisentido (ASO) durante 30 minutos. El tratamiento de la atrofia muscular espinal tipo 2 requiere administración intrarraquídea de ASOs cada 15 días.

Conclusiones.

El impacto de la COVID-19 va mucho más allá en muertes y sufrimiento de lo que puede imputarse al virus. El instituto Nacional de Estadística calculó que el número de muertos en exceso a los habituales durante la cuarentena superaba en mucho a las muertes por COVID-19 durante ese tiempo. Quizás los muertos por falta de atención a otras patologías expliquen esos datos.