Vulnerables en la segunda ola

30 octubre, 2020

Eduard Riera Gil. Coordinador de Medicina Nuclear en CETIR-ASCIRES

Más allá de los patrones radiológicos floridos de inflamación pulmonar que vemos en enfermos graves de Covid-19, ha sido verdaderamente impactante para los médicos especialistas en Radiodiagnóstico y en Medicina Nuclear identificar lesiones pulmonares en estudios TC o PET-TC realizados a pacientes todavía asintomáticos, en los denominados periodos ultratempranos de la enfermedad, apenas una o dos semanas tras la exposición al virus: un patrón radiológico que denominamos en “vidrio deslustrado”, frecuentemente asociado a condensaciones pulmonares parcheadas, extraordinariamente llamativo, que pocas veces veíamos antes de la pandemia y que refleja una afectación pulmonar inflamatoria precoz y potencialmente tratable pero enormemente expresiva del potencial virulento del SARS-CoV-2.

Casi un año después de su aparición, el coronavirus continúa su avance por todo el mundo y el momento más crudo de la segunda ola del Covid sacude duramente el inicio del otoño.

A lo largo de este año hemos comprobado que la enfermedad respiratoria aguda y la neumonía potencialmente grave no son las únicas complicaciones del SARS-CoV-2. Un virus que en la mayoría de las ocasiones tras penetrar en nuestro tracto respiratorio apenas provoca síntomas. Pero que puede penetrar en la sangre, provocando entonces una respuesta reactiva febril y sintomática general, sin afectación funcional orgánica, reversible y todavía sin necesidad de un tratamiento específico. Y que, en un porcentaje significativamente menor, pero en la peor de las situaciones, puede penetrar en los órganos y provocar un síndrome respiratorio agudo severo y un disfuncionamiento potencialmente multiorgánico frente al que podemos responder con reacciones antiinflamatorias y de hipercoagulabilidad verdaderamente extremas e inapropiadas que pueden llevarnos a situaciones graves o críticas.

Afirmaba recientemente el Dr. Valentín Fuster que es precisamente este contexto pluripotencial, plurisecuencial y muchas veces impredecible del SARS-CoV-2, el que nos obliga a dirigir nuestros esfuerzos para mantener a la población debidamente preparada frente al virus mientras no dispongamos de una vacuna efectiva.

Prepararnos frente al virus significa, indudablemente, establecer las medidas higiénicas oportunas, aplicar las barreras adecuadas y mantener el distanciamiento social recomendado.

Significa, además, aplicar e investigar líneas de terapia en momentos precoces o en fases avanzadas de la enfermedad, destinadas a mitigar la carga viral y a minimizar nuestra hiperreactividad antiinflamatoria y de coagulabilidad.

Pero debemos hacer más. La susceptibilidad al virus es variable, en ocasiones desconcertante y es necesario conocer y reconocer a los grupos de población susceptibles y proteger a los más vulnerables.

Abundando en los grupos de riesgo, la actividad científica que analiza la vulnerabilidad hacia el SARS-CoV-2 está siendo extraordinariamente prolífica. Los hallazgos se han compartido precozmente y los expertos sanitarios y la comunidad científica han evidenciado no únicamente susceptibilidades “fenotípicas” y adquiridas (edad, obesidad, diabetes, hipertensión arterial…), sino que han puesto de relieve patrones “genotípicos” que incrementan la susceptibilidad a la Covid.

Sabemos que la susceptibilidad genética puede influir en la velocidad de progresión de la infección y en la gravedad de los síntomas. Se considera que hasta un 15% de los casos graves de Covid-19 se asocian a factores genéticos o inmunológicos.

Como recordaba la Dra. Anna González-Neira en su artículo de opinión en Retos Covid publicado el 2 de octubre, se están identificando variantes genéticas asociadas a un mayor riesgo de desarrollar formas graves de insuficiencia respiratoria por SARS-CoV-2.  Además, se ha referido mayor susceptibilidad frente al Covid-19 a los pacientes del grupo sanguíneo A (el sistema sanguíneo ABO está vinculado genéticamente al cromosoma 9) respecto a los del grupo O. Y se han identificado también pacientes vulnerables, que desarrollan inesperablemente síntomas graves de la enfermedad, con mutaciones en el genoma que alteran la producción y la capacidad de respuesta de la vía del interferón tipo 1, nuestra primera reacción defensiva frente a muchos virus. Y hasta un 10% de los pacientes que desarrollan una forma severa de covid-19 estarían generando anticuerpos contra su propio interferón.

En la susceptibilidad adquirida se han identificado y analizado múltiples factores. Refiero escuetamente las más comunes en nuestro medio:

– Edad. El riesgo de presentar sintomatología grave aumenta con la edad y el mayor porcentaje de mortalidad corresponde al grupo de personas mayores de 65 años, quienes presentan mayor incidencia de afecciones de salud subyacentes. Así, el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud ha incluido el indicador “incidencia acumulada de casos por cada 100.000 habitantes en 7 y 14 días de las personas de más de 65 años” en su reciente documento de actuaciones de respuesta coordinada frente a la pandemia dentro del marco de criterios comunes para la interpretación de los indicadores epidemiológicos.

– Sexo. La tasa de mortalidad en hombres supera 2 veces la de las mujeres en la mayoría de las series y el sexo masculino es un factor de riesgo de gravedad de la enfermedad. Factores psicosociales y conductuales vinculados al género parecen interactuar con factores biológicos: mayor expresión tisular del receptor ACE2 para el SARS-CoV-2 en hombres, diferencias por sexo en la respuesta inmunitaria durante la fase inicial de la infección, el papel de los estrógenos en la inmunidad…

– Obesidad. La posibilidad de que la enfermedad por SARS-CoV-2 sea más grave aumenta con el índice de masa corporal (IMC). Tener un IMC de 35 a 40 Kg/m2 puede aumentar el riesgo de muerte por covid-19 hasta un 40%. Con un IMC de más de 40 Kg/m2 el riesgo puede incrementarse hasta un 90%.

– Diabetes. Los pacientes diabéticos son un grupo de riesgo reconocido. Las cifras de incidencia han demostrado que tienen un mayor riesgo de desarrollar la enfermedad de forma grave y la causa parece multifactorial y atribuible a la propia complejidad del síndrome (entre otras, mayor prevalencia de hipertensión y enfermedad cardiovascular y cerebrovascular). Trabajos recientes sugieren que la diabetes puede predisponer a los pacientes a la infección más grave precipitando complicaciones metabólicas agudas y estimulando los procesos biológicos utilizados por el virus para infectar y replicarse.

– Hipertensión y enfermedades cardiovasculares. Los pacientes con enfermedades cardiovasculares tienen mayor riesgo de padecer formas severas de coronavirus y la hipertensión arterial es un factor de riesgo para padecerlas. La Dra. Alicia Maceira indicaba en su artículo de opinión en Retos Covid el 20 de julio que se ha reportado una prevalencia de cardiopatías previas del 16.4% entre pacientes COVID-19, en los que las complicaciones cardiovasculares son más frecuentes e implican peor pronóstico. Destacaba además que los pacientes con cardiopatías no controladas (no diagnosticadas ni tratadas) durante la pandemia tienen mayor morbimortalidad.

– Oncología. En este mismo artículo de opinión, el Dr. José López Torrecilla indicaba que los pacientes oncológicos tienen un potencial tres veces mayor de sufrir daños por la COVID-19. La vulnerabilidad puede vincularse fundamentalmente a la inmunodepresión, tanto por la enfermedad como por los tratamientos administrados, y a las demoras en los procedimientos diagnósticos y terapéuticos que sufren los pacientes durante este periodo pandémico.

– Neumopatías. Aunque no como factor predisponente per se, en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) la vulnerabilidad de unos alveolos dañados y el engrosamiento bronquial y la mayor producción de moco incrementan significativamente la probabilidad de padecer una enfermedad por SARS-CoV-2 de grado severo. Los enfermos de EPOC tienen más probabilidad de precisar ventilación invasiva y de padecer complicaciones posteriores frente a la COVID-19. También los pacientes con fibrosis y enfermedades intersticiales deben extremar precauciones para limitar el potencial de severidad. Los pacientes asmáticos deben extremar los cuidados preventivos, pero no están sobrerrepresentados en una cohorte de pacientes hospitalizados por enfermedades pulmonares graves relacionadas con la COVID-19.

– Nefropatías. Se ha referido una incidencia en distintos grados de insuficiencia renal aguda (IRA) en más del 40% de los pacientes hospitalizados por Covid-19. La IRA severa se asocia a una alta mortalidad y se han determinado factores independientes predictores: la insuficiencia renal crónica, el sexo masculino y la hiperpotasemia al ingreso.

– Hepatopatías. Se han descrito factores específicos de hepatopatía que suponen un riesgo independiente de mayor mortalidad general: la enfermedad hepática relacionada con el alcohol, la cirrosis descompensada y el carcinoma hepatocelular.

Nuevamente en situación crítica de pandemia, es un momento óptimo para reconocer y recordar grupos vulnerables por su susceptibilidad al SARS-CoV-2.

A quienes pertenecemos a grupos de riesgo, la información debe hacernos más conscientes y extremar la precaución en nuestro entorno. A la vez, nuestro entorno debe ser más consciente y extremar sus precauciones hacia los grupos de riesgo.

Con recursos todavía limitados, el personal sanitario debe intentar optimizar, planificar y personalizar el manejo de pacientes vulnerables. Es importante estimar riesgos individuales y destinar recursos a su vigilancia, prevención y monitorización.

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