Células contra el coronavirus. Una innovación que abre puertas a la esperanza

Damián García Olmo.

Catedrático de Cirugía de la UAM. Jefe del Departamento de Cirugía General y Digestiva (Fundación Jiménez Díaz).

La Pandemia en la que estamos envueltos nos turba y en cierta forma nos obsesiona. Nos empuja a buscar alivio para nuestros pacientes escudriñando los fondos de la innovación científica.  Y ahí estábamos un grupo de cirujanos y científicos en marzo de este año. Aterrados, intentando comprender lo que les pasaba a los pacientes que ingresaban masivamente en nuestros hospitales con una insuficiencia respiratoria provocada por la infección del coronavirus SARS-Cov2. Era necesario que el organismo humano, por sí mismo, fuera capaz de revertir el proceso y equilibrarlo, para conseguir respirar de nuevo.  Mientras tanto solo quedada un recurso, el ingreso en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) que pudieran ayudarle al intercambio gaseoso necesario para la vida. 

Así estaba el panorama en Madrid, en marzo y abril de este año: más de 16.000 pacientes ingresados en nuestros hospitales por la COVID19 y de ellos casi 3000 con ventilación asistida por diversos métodos.  Superaba todo lo que habíamos visto en el cine de catástrofes.

Uno de los hechos más llamativos de la fisiopatología de la neumonía en la enfermedad COVID-19 es el desarrollo de una fase inflamatoria masiva, con elevación de numerosos reactantes de fase aguda y citoquinas (p. Ej., Ferritina, proteína C reactiva, fibrinógeno, creatinquinasa, LDH, o IL-6), que conduce al síndrome de “distrés” respiratorio agudo (SDRA) y al síndrome de activación de macrófagos (MAS). Además, la presencia de un síndrome tromboinflamatorio endotelial progresivo (con dímeros D elevados) no descrito en otras infecciones virales, agrega características diferenciales y agrava el pronóstico de la enfermedad. Esta reacción inflamatoria es la que subyace en la racionalidad para el desarrollo de ensayos clínicos que evalúan el papel de fármacos con actividad antiinflamatoria, como tocilizumab, anakinra, siltuximab y otros.

Los cirujanos sabemos muy bien que mientras hay inflamación no hay cicatrización ni reparación.  Tanto es así que podemos decir que si no hay control de la inflamación, la labor del cirujano es inútil.  Por eso nos entrenamos mucho en cómo manejarla.  De hecho, un grupo de cirujanos y biólogos de la Universidad Autónoma de Madrid, trabaja desde el año 2001 en el uso de células madre como medio para combatir la inflamación que no permite cerrar a las fístulas perianales de los enfermos de Crohn.  Durante 18 años trabajamos en desarrollar procedimientos terapéuticos basados en la idea original de usar las células que se obtienen de la grasa para controlar la inflamación.  Así se desarrolló el primer fármaco celular aprobado por las agencias reguladoras y le pusieron como nombre genérico “Darvadstrocel”. Actualmente, la multinacional Takeda lo comercializa con el nombre de “Alofisel”.   Es natural que en el ambiente en que nos encontrábamos en marzo de este año en los hospitales de Madrid, enseguida pensáramos en las posibles aplicaciones de estas células para controlar la inflamación pulmonar de la COVID19.  Colegas de otros países habían conjeturado en la misma línea. Pero en abril, la única información publicada sobre pacientes críticamente enfermos sometidos a ventilación mecánica y tratados con terapia celular, era un modesto artículo científico que reportaba 7 casos. Por el contrario, en esas fechas, más de 17 ensayos clínicos estaban ya registrados en la base de datos del Gobierno de los Estados Unidos (ClinicalTrials.gov).  Todos los diseños estaban dirigidos a evaluar el papel de las células madre mesenquimales (MSC) de diferentes orígenes en el tratamiento de la infección por SARS-Cov2.

Así pues, se establecía el racional de que la terapia celular que había sido aprobada para el tratamiento de la enfermedad de Crohn debido a sus efectos antiinflamatorios e inmunomoduladores, podrían ser una opción terapéutica atractiva para el tratamiento de la neumonía grave de la COVID19.

Pero mientras estudiábamos todo esto y establecíamos los contactos científicos necesarios, pasaba el tiempo y los enfermos se acumulaban en nuestras UCI.  Algunos casos dramáticos nos tocaban profundamente.  No podíamos esperar más.  Así que, de acuerdo con la Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios, cuatro hospitales universitarios españoles pusimos en marcha de forma urgente un programa de uso compasivo para tratar casos especiales con el remanente de células de investigación que teníamos para otros ensayos.  Había que adaptarse con la rapidez que nos exigía la situación sanitaria. Pero a pesar de la urgencia, los científicos tenemos que argumentar nuestras acciones, sobre todo cuando se refieren a actuaciones directas sobre el ser humano.  Escribimos a nuestras autoridades y a la comunidad científica: “La actual pandemia de SARS-CoV-2 además de ponernos ante situaciones aterradoras ha llevado al límite la capacidad de los sistemas de salud en muchos de los países afectados, condicionada por la necesidad de cuidados intensivos en muchos de estos pacientes. Los pacientes ingresados ​​en las UCI que requieren ventilación mecánica presentan una mortalidad que oscila entre el 30-60 %. Incluso, en aquellos pacientes con evolución favorable, un problema adicional que contribuye a la saturación de las UCI, es la estancia media prolongada bajo ventilación mecánica invasiva. Por tanto, cualquier tratamiento adyuvante que contribuya a acelerar la recuperación supondría un gran paso adelante.”

Con estas y otras argumentaciones obtuvimos los permisos necesarios y pudimos tratar con las células de que disponíamos a trece pacientes con neumonía grave por SARS-CoV-2 que requerían ventilación mecánica y que no habían respondido a tratamientos antivirales y antiinflamatorios previos (incluidos en la mayoría de los casos tocilizumab, esteroides, anakinra y / o siltuximab). Se emplearon diferentes dosis celulares y en diferentes pautas y pudimos observar una mejoría en la mayoría de los pacientes.  Era especialmente relevante los pocos efectos adversos asociados y la buena relación entre administración y su efecto sobre parámetros ventilatorios y analíticos.

Sin duda, estos resultados solo representan la experiencia preliminar de cuatro hospitales académicos de la Red Nacional de Terapia Celular (TerCel) del Instituto de Salud Carlos III, pero sientan las bases para seguir adelante y sobre todo para aplicar criterios científicos a su diseño de futuro. TerCel ha agrupado a la mayoría de las iniciativas españolas de terapia celular contra la COVID19 y ha liderado el diseño de un ensayo clínico científicamente muy sólido. Más de 20 hospitales españoles se han enrolado en este ensayo dirigido a conocer la seguridad y eficacia de la terapia celular en los pacientes con neumonía grave provocada por el coronavirus SARS-Cov2. Este ensayo, como otros posibles ensayos aleatorizados con un brazo de control, contribuirá a comprender el potencial real de esta innovadora estrategia terapéutica. 

Solo el tiempo y el método científico nos contestarán a las incógnitas sobre la eficacia real de usar células contra el coronavirus, pero de nuevo, la innovación científica nos habrá abierto las puertas de la esperanza.