¿Qué sabemos después de más de nueve meses de pandemia?

Javier Benítez.

Presidente de la Fundación Quaes.

En este tiempo se ha aprendido mucho, pero la ciencia tiene todavía que responder a preguntas clave

Han pasado más de nueve meses desde que se confirmaron en el mundo los primeros casos de infección por coronavirus SARS-CoV-2 y desde que se publicó, por científicos chinos, su secuenciación genética. En este tiempo se ha aprendido mucho, pero la ciencia tiene todavía que responder a preguntas clave.

Y es que se trata de un virus nuevo, para el que no hay inmunidad previa en la población, que se transmite a través de la saliva, por gotículas de aerosoles y contacto, y cuya enfermedad tiene un período de unos días en el que el afectado puede estar presintomático o sintomático, pero siempre con capacidad de transmisión, y en la que también hay asintomáticos que contagian. Es sencillamente la peor pesadilla para un epidemiólogo que intenta controlar una epidemia,

Saber quién es, uno de los primeros hitos

La tecnología puntera y colaboración científica internacional permitieron conocer «la identidad» del virus enseguida: los primeros casos de sida se describieron en 1980 pero se tardaron años en descubrir cuál era el agente causante, el VIH. Ahora, solo en cuestión de días se averiguó que detrás de los primeros casos de covid-19 en Wuhan estaba el coronavirus SARS-CoV-2.

La obtención de su genoma completo -se siguen secuenciando muestras- permitió investigar sobre su origen, sus antepasados (es muy parecido a otros virus aislados en murciélagos), su evolución o su relación con otros coronavirus, aunque todavía no conocemos el intermediario con los humanos o si realmente existe ese intermediario. Este conocimiento permitió implementar pruebas de detección molecular basadas en la Polimerasa Chain Reaction (PCR) para conocer si una persona, sintomática o no, estaba contagiada, pruebas de anticuerpos para saber si una persona había estado contagiada, y actualmente las pruebas rápidas de antígenos que permiten actualmente identificar a los infectados sintomáticos.

Pero también sirvió para conocer cómo entra en nuestras células, usando la proteína Spike (la llave) que se une a otra humana (el receptor de la angiotensina) denominada ACE2 (la cerradura) y sirviéndose además para ello de unas proteasas celulares (la furina y la TMPRSS2). Estas proteasas y el receptor ACE2 están en gran cantidad de tejidos humanos, lo que hace que el virus pueda infectar células diferentes.

Esta información ha sido esencial para proponer posibles tratamientos e investigar vacunas, en las que decenas de grupos de investigación de todo el mundo, también españoles, se afanan. Si bien sólo contamos con dos nuevos tratamientos autorizados, el remdesivir y la dexametasona, hay varios ensayos con distintos fármacos de uso habitual para otras patologías, y con respecto a las vacunas hay varias candidatas con eficacias del 95% (Pfiezer y Astra Zéneca) que se espera estén listas a final de año. Hay además otras 8 vacunas europeas, americanas, rusas y chinas que se encuentran en fase III de ensayos clínicos y alguna (Sputnik-rusa) lista también para salir al mercado.-.

Para las vacunas es positivo que el coronavirus no mute muy rápido; éstas se basan en el propio virus inactivado o mitigado, o en la secuenciación del SARS-CoV-2 (RNA) y un cambio importante en esta línea podría obstaculizar su eficacia.

Sin embargo, sí se ha identificado alguna mutación que puede afectar a la infección. Se ha visto una mayor presencia de aislamientos del coronavirus que portan la mutación D614G y los estudios en cultivos celulares demuestran que la nueva cepa con esta mutación infecta con mayor eficiencia que la original y provoca una carga viral más alta en las vías respiratorias. Esto indica que la variante mutante es más infecciosa, pero no quiere decir que sea más virulenta y de hecho no lo es; la mutación no se asocia con un aumento de la severidad de la covid-19. En paralelo se han identificado algunos genes (interferón, grupo sanguíneo ABO) y variantes que provocan una mayor susceptibilidad a ser infectados confirmando la existencia de una base genética para la mayor infección.

Entornos más y menos peligrosos

La ciencia ha logrado también afinar en la dinámica de transmisión: a menos de dos metros, por contacto, cuando se tose, estornuda o habla alto. Sin embargo la demostración y el conocimiento de que los aerosoles son una fuente de contagio ha llevado a modificar alguna de las pautas de protección como es evitar los lugares cerrados y airearlos al máximo, dado que pueden permanecer algunos días “flotando” en el aire debido a su escaso peso. Los sitios cerrados, con mucha gente, con personas en contacto cercano y durante largo tiempo son la principal fuente de contagio.

Se conoce que hay personas y eventos «supercontagiadores», las primeras por la alta expulsión de saliva y aerosoles y las segundas por el acúmulo de personas y el largo tiempo de estancia en el lugar. En ambos casos el contagio no se produce por expansión uniforme y lenta, sino por brotes. El contagio del virus es un fenómeno relacionado con un bajo número de personas y de lugares, pero esos brotes son la fuente de la expansión.

Las mascarillas han sido finalmente reconocidas como de vital importancia para la protección, y junto con la higiene frecuente de manos y la distancia social forman parte del «abecé» de la protección.

La infección por aerosoles -las gotas más pequeñas, de menos de 5 micras- también han sido objeto de polémica hasta su aceptación como la principal fuente de contagio. En base a ellas la distancia de protección debería ser mayor, En un reciente estudio se encontró virus «viable» en el aire de una habitación de hospital a casi cinco metros del paciente, muy por encima de las recomendaciones de distanciamiento social de dos metros.

¿Hay inmunidad?

Una de las incógnitas en las que aún indaga la ciencia es por qué muchas personas infectadas no presentan síntomas (hay estudios que las cifran en un 20 %. Se ha sugerido que por desarrollar una respuesta inmune rápida, por presentar una inmunidad previa por una reacción cruzada con otros coronavirus, por factores genéticos o porque la carga viral sea muy baja en el momento de la infección. Poco a poco se avanza en ello y no tiene por qué haber una única respuesta. Hay susceptibilidad genética e inmunológica que puede modular la mayor o menor agresividad de la enfermedad. Y también factores fenotípicos (patologías previas) que contribuyen de la misma forma.

En los niños se ha apuntado que pueden tener un sistema inmune inmaduro que no desarrolle esa tormenta de citoquinas (moléculas) que hace que el sistema inmune se descontrole y que parece ser uno de los factores que agrava la enfermedad, o que la frecuencia de estímulos inmunológicos recibidos por vacunas infantiles tengan cierto papel protector inespecífico contra el coronavirus, o que la carga vírica sea muy pequeña, pero aún no se sabe a ciencia cierta.

Tampoco está clara la reinfección y cuánto dura la inmunidad. En un reciente trabajo de Inmunity se confirmó la existencia de anticuerpos hasta 6 o 7 meses después de la enfermedad (seguimiento de infectados desde el inicio de la pandemia hasta la actualidad). Esto es una buena noticia ya que, en el peor de los casos, si la protección dura menos de un año la vacunación podría ser anual como ocurre con la gripe. En otro trabajo de hace unos días, tras el seguimiento a 349 pacientes sintomáticos, científicos chinos constataron que el 70 % mantenían anticuerpos neutralizantes al menos seis meses que podrían prevenir de nuevas infecciones.

En cuanto a las personas sanas, varios trabajos han apuntado que algunas podrían tener células inmunitarias capaces de reconocer al SARS-CoV-2 y el motivo podría encontrarse en infecciones previas con otros coronavirus como el del resfriado común, aunque esta posible reactividad cruzada debe aún estudiarse en profundidad.

Las reinfecciones no parecen ser una preocupación en el momento actual. Aunque se ha hablado o escrito sobre algunos casos de reinfección, solo se han podido evidenciar y confirmar científicamente poco más de una decena de casos en todo el mundo lo que sugiere que su influencia en la evolución y mantenimiento de la pandemia sería nula.

Hablemos de las secuelas

El embate inicial trajo consigo a un porcentaje de pacientes con fuertes complicaciones clínicas destacando las infecciones respiratorias y fallos pulmonares. Después venía una recuperación lenta en muchos casos y ahora empezamos a ver las secuelas que puede estar dejando la Covid.

Desde esta perspectiva, las que más preocupan son las secuelas respiratorias en relación con una posible evolución a fibrosis pulmonar en algunos pacientes, También los problemas en las articulaciones y neurológicos con pérdida de memoria, del gusto y olfato  Hay personas que recuperan la normalidad en pocos días pero hay otras cuyos síntomas persisten en lo que algunos han denominado “Covid largo o prolongado”: cansancio, debilidad marcada, dolores musculares u osteoarticulares, dolor de cabeza o dificultad para concentrarse».

Son síntomas muchas veces con poca correlación objetiva pero no por ello menos importantes si alteran la calidad de vida del paciente. Es necesario prestar más atención (investigación) a las consecuencias a medio y largo plazo, porque estamos apreciándolas ahora.

Transparencia y veracidad, base de nuevas estrategias

El control de los brotes es ahora el quebradero de cabeza de autoridades y sanitarios como lo demuestra el segundo brote que estamos viviendo con mayor capacidad y rapidez de contagio por Europa y América.  Para frenarlos, además de respetar las normas y dotar a las ciudades de rastreadores, es necesario desarrollar sistemas rápidos y asequibles de diagnóstico. Dotar a la asistencia primaria de personal e infraestructura, desarrollar bases de datos de todo el país donde se pueda acceder en tiempo real a la evolución de la pandemia. Incorporar el análisis masivo de datos a la lucha contra el virus y modificar estrategias de confinamiento. No sirve el cierre o la apertura total porque estamos aprendiendo que el comportamiento del virus es distinto en diferentes ciudades y en diferentes lugares de las ciudades. Hay que restablecer la normalidad de forma paulatina, controlando y seleccionando lo que tiene que seguir controlado.

Sin datos reales y fiables es muy difícil controlar la pandemia.