Avances en Oncología Radioterápica

Dr. Jorge R. Pastor Peidro. Jefe de Oncología Radioterápica de Ascires

La radioterapia es una parte crucial en el tratamiento la mayoría de cánceres estando indicada en el 50% de los casos. Hasta en 2/3 de los casos se usa con intención curativa pues, empleada de forma exclusiva o bien combinada con otras terapias, ha demostrado un beneficio en el control de la enfermedad y en la supervivencia de los pacientes. Por otro lado, también tiene un papel importante en el control de los síntomas por lo que, además de aportar curación, también aporta calidad de vida a los pacientes.

A pesar de que es un tratamiento que se viene utilizando desde hace más de un siglo, en los últimos 20-30 años se han producido importantes avances tecnológicos que han llevado a mejorar su precisión, eficacia y seguridad. De este modo, y con fines didácticos, podríamos establecer cuatro aspectos donde dichos avances ha supuesto un beneficio en el paciente.

En primer lugar, mejoras tecnológicas aplicadas a los propios aceleradores lineales (responsables de la administración del tratamiento) o a la integración de sistemas de imagen como parte del tratamiento.

• Las evoluciones tecnológicas de los aceleradores lineales aportan una mayor precisión. Ello ha permitido, por un lado mejorar la tolerancia al tratamiento y por otro lado, al asegurar la dosis en nuestro objetivo e incluso poder aumentarla, incrementar las tasas de curación. Dentro de estos avances, destacamos la Arcoterapia Volumétrica Modulada (VMAT) en la que se suministra, mediante el giro continuado de la unidad de tratamiento, la dosis de radiación de forma rápida, moldeándose y adaptándose a la forma del tumor. Esta técnica reduce significativamente el tiempo de tratamiento y mejora la comodidad del paciente al tiempo que mantiene la precisión.
• La integración de diferentes técnicas de imagen como el PET-TAC o la Resonancia Magnética (RM) en el diseño o planificación del tratamiento, realizado habitualmente con imágenes de TAC, mejora la definición del volumen a tratar y consecuentemente la precisión. Además de la información morfológica, también pueden proporcionar información bilógica, lo cual permite generar sub-volúmenes dentro del propio tumor que se benefician de la administración una dosis diferente (por ejemplo, áreas de necrosis tumoral versus tumor activo o distinguir el tumor dentro de áreas de atelectasia o colapso de tejido sano pulmonar).
• Otro aspecto importante es la incorporación de la imagen, bien sea radiológica con la tomografía computarizada de haz cónico (CBCT) disponible en la mayoría de los aceleradores actuales, o bien de RM o PET en los aceleradores híbridos para guiar el tratamiento, controlar el movimiento del tumor durante la administración, e incluso monitorizar la respuesta a lo largo del mismo en lo que se llama radioterapia guiada por la imagen (IGRT). Ello también proporciona la capacidad de modificar el plan de tratamiento de un paciente de manera dinámica a lo largo del curso de la radioterapia en lo que se conoce como radioterapia adaptativa. A diferencia de los enfoques estáticos en los que se crea un plan de tratamiento inicial y se administra a lo largo de varias sesiones, la radioterapia adaptativa permite ajustar el tratamiento en función de los cambios anatómicos y biológicos que puedan ocurrir durante el tratamiento. Esto maximiza la precisión y eficacia del tratamiento mientras minimiza la exposición de tejidos sanos.

En segundo lugar, se han producido progresos basados en el campo de la radiobiología. De la mano del mencionado incremento de precisión, también se ha podido aumentar la dosis de radiación por sesión reduciendo la duración total del tratamiento en lo que se conoce como hipofraccionamiento. Actualmente se ha extendido en muchas patologías el uso del hipofracionamiento extremo en el que todo el tratamiento se administra en 1 a 5-7 sesiones. A parte de la conveniencia obvia para el paciente y los servicios de oncología radioterápica por la reducción del número de sesiones, implica también un beneficio radiobiológico. Existen tumores que, por sus características, presentan una respuesta superior a una dosis por sesión más alta. Además, a diferencia de lo que ocurre con fraccionamiento estándar, con el hipofraccionamiento extremo existe un mayor predominio del daño no reparable del ADN de las células tumorales y un incremento del daño en la vascularización y microambiente del tumor, lo que repercute en una mayor respuesta tumoral.

En tercer lugar y gracias tanto al hipofraccionamiento extremo y la IGRT como a la mejora de las técnicas diagnósticas que permiten detectar de forma más precoz las metástasis, los pacientes con un número limitado de metástasis (oligometástasis) son candidatos a tratamientos radicales o ablativos con radioterapia (SBRT – RT esterotáctica extracraneal- o SRS – RT esterotáctica cerebral) con el objetivo retrasar la evolución de la enfermedad y aumentar la supervivencia.  Por tanto, en este perfil de paciente oligometastásico hemos pasado, como ya han demostrado diferentes estudios en algunos tipos de cáncer, de emplear la radioterapia con un objetivo paliativo/sintomático a intentar “cronificar” la enfermedad.

Por último, otro importante avance que se ha producido es la combinación de la RT con nuevas terapias sistémicas como la inmunoterapia o fármacos que impiden la reparación del ADN. En este caso, la Radioterapia tiene un efecto sinérgico potenciando el efecto de estos fármacos. Clásicamente, la irradiación de grandes volúmenes con dosis bajas por sesión tenía un potencial efecto inmunosupresor, pero la reducción de volúmenes de tratamiento gracias a la precisión en la imagen y en el tratamiento, así como el hipofraccionamiento con dosis por fracción de 4-8 Gy, han mostrado un efecto estimulador de la respuesta del sistema inmune al tumor que se puede potenciar con el uso de inmunoterapia como los inhibidores de PD-1/PD-L1 o CTLA-4A (pembrolizumab, atezolizumab, nivolumab, durvalumab, etc). Por otro lado, existen fármacos (inhibidores de la respuesta al daño del ADN) que tras la acción del RT sobre el ADN, dificultan o impiden su reparación en células tumorales potenciando por tanto el efecto de la RT (Niraparib, Talazoparib, Triapina, etc). Actualmente ya existen múltiples estudios que han demostrado el beneficio de la combinación de la RT con estos fármacos siendo ya utilizados en la práctica clínica diaria en algunos tipos de tumores.

Ya de cara al futuro inmediato, la radioterapia seguirá su vertiginosa evolución de la mano de diferentes herramientas como la inteligencia artificial para optimizar e individualizar tratamientos, del uso de marcadores moleculares o genéticos que sean predictivos de la respuesta a los tratamientos, pudendo seleccionar el mas adecuado para cada paciente, y finalmente, otro avance será el uso de terapia “flash” donde la se administra de forma ultrarrápida la dosis en cada sesión pasando de 0.5-5Gy/minuto a 40 Gy/segundo. Los datos preclínicos indican que gracias a ella se consigue una mayor respuesta del tumor con menores efectos secundarios.

En conclusión, la RT ha evolucionado de forma espectacular en los últimos años gracias a la tecnología y a la investigación, pero ello no debe hacernos olvidar, como se indica en una editorial publicada en 2019, que la diferencia no está en el acelerador sino en el equipo humano que lo está utilizando (“It´s the team, not the beam”).

Bibliografía:

1. Corradini S, Niyazi M, Verellen D, et al. X-change symposium: status and future of modern radiation oncology-from technology to biology. Radiat Oncol. 2021;16(1):27. Published 2021 Feb 4. doi:10.1186/s13014-021-01758-w
2. Terlizzi M, Limkin E, Sellami N, Louvel G, Blanchard P. Is single fraction the future of stereotactic body radiation therapy (SBRT)? A critical appraisal of the current literature. Clin Transl Radiat Oncol. 2023;39:100584. Published 2023 Jan 25. doi:10.1016/j.ctro.2023.100584
3. Swisher-McClure S, Bekelman JE. It’s the Team, Not the Beam. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2019;104(4):734-736. doi:10.1016/j.ijrobp.2019.02.011